Синопсис. 
Биоплёнки вызывают хронические инфекции в ткнаях или же, путём размножения, оказываются на поверхности медицинского оборудования. Биоплёнки непроницаемы для антибиотиков, а так же действие на них иммунной системы пациента оказывается затруднительно. Биоплёнки характеризуются как прогрессирующие и устойчивые паталогии, в первую очередь из-за воспалительного процесса вокруг биоплёнки. По этой причине многие инфекционные процессы, вызванные биоплёнками, трудно диагностировать и эффективно лечить. Цель этого руководства заключается в том, чтобы донести текущие знания о диагностике и лечении инфекций, вызванных биоплёнками, до клинических микробиологов и специалистов по инфекционным заболеваниям. Отличительные особенности инфекций, вызванных биоплёнками, в тканях (например, муковисцидоз с хроническими легочными инфекциями, пациенты с хроническими ранами) или же связанные с оборудованием (например, ортопедические аллопластические устройства , эндотрахеальные трубки, внутривенные катетеры, внутренние мочевые катетеры, тканевые наполнители) являются главной темой этого руководства; результаты справедливые для биоплёночных инфекций, указанных в руководстве, могут так же быть справедливыми и для других биоплёночных инфекций. Клинические и лабораторные параметры для диагностики биоплёночных инфекции основываются на истории болезни пациента, признаках и симптомах, микроскопическом исследовании, методом культивирования и методом (???????) независимого культивирования, а так же, и используя специфическкие иммуные реакции для идентификации микроорганизмов, которые известны своей способностью вызывать биоплёночные инфекции. Во-первых, приведены рекомендации по сбору соответствующих клинических образцов, по наиболее надежным методам выявления биоплёнок, оценке иммунного ответа на биоплёнки, чувствительности к антииотикам и для улучшения результатов лабораторно	й диагностики биоплёнок в клинической микробиологической лаборатории. Во-вторых, даны рекомендации по профилактике и лечению биоплёночных инфекций, а так же по контролю эффективности лечения. В заключение, приведены предложения для будущих исследований, чтобы улучшить качество диагностики и лечения биоплёночных инфекций. 
Клиническая микробиолгия и инфекции © 2014 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Published by Elsevier Ltd. All
rights reserved.
Keywords: biofilm diagnosis, biofilm infections, biofilm treatment, biofilm, biofilm-associated infections, biofilm-based infections, guidelines
Ключевые слова:
Original Submission: 19 September 2014; Revised Submission: 14 October 2014; Accepted: 14 October 2014
Editor: F. Allerberger
Статья опубликована: 14 January 2015
Введение. 
Бактерии и грибы встречаются одиночно, свободно плавающие (планктонные)клетки, либо сгруппированные в агрегаты (биоплёнки). Микробные биоплёнки - это "структурированный консорциум микробных клеток, окруженный полимерной матрицей собственного производства. В дополнение к микроорганизмам в матрицу биоплёнки могут встраиваться компоненты "носителя": фибрин, тромбоциты и иммуноглоулины. И бактерии, и грибки могут вызывать биоплёночные инфекции; биоплёнки могут состоять из одного микроорганизма или быть полимикробными. Некоторые биоплёнки формируются как на натуральных, так и на искуственных поверхностях внутри "хоста" (вкучая оборудование), когда как другие виды биоплёнок связываются с поверхностями, но не присоединяются непосредственно к ним. Важно отметить, что биоплёнки характеризуются физиологическими и биохимическими градиентами (питателные вещества, кислород, скорость роста, генетика) от поверхности до более глубоких слоёв структуры биоплёнки. Микроогранизмы, вызывающие появление биоплёнок, имеют специфические свойства, отличные от планктонных (= не соединенных) растущих микроорганизмов. Наблюдение за агреригованными микробами, окруженными самопроизведенным матриксом, присоединёнными к какой-либо поверхности или же находящимися в ткани или секрете, старо, как сама микробиология, так как и Левенгук, и Пастер описывали данное явление. В микробиологии окружающей среды и технической микробиологии биоплёнки были выявлены уже 80-90 лет назад, имея важное значение - разрастаясь на поверхностях, предназначенных для погружений, например, кораблей. Понятие биоплёночных инфекций и их значение в медицине, тем не менее, насчитывает менее 40 лет: все началось с наблюдений Høiby (фамилия) за колониями синегнойной палочки в мокроте и и легочной ткани у пациентов, больных хроническим муковисцидозом; с наблюдений Jedresen (и это фамилия) за биоплёнками в стоматологии. Термин "биоплёнки" был введён в 1985 году доктором Costerton. В течение следующих десятилетий стало очевидно, что биоплёночные инфекции широко распространены в медицине и стоматологии, а их значение было принято широкой общественностью. 
Биопленки обычно являются причиной хронических инфекций, что означает, что инфекции сохраняются, несмотря на адекватное лечение антибиотиками и адаптивные механизмы защиты пациента.  Биоплёнки характеризуются как прогрессирующие и устойчивые паталогии, в первую очередь из-за воспалительного процесса вокруг биоплёнки. Это так же означает, что сохраняющееся локальное воспаление - это единтвенная черта, объединяющая разные виды биоплёночных инфекций, в то время как другие признаки и симптомы зависят от ухудшений - если таковые имеются - в функции орагана/ инородного тела, пораженного биоплёнкой. Воспалительные клетки, имеющее наибольшее количество среди остальных клеток, из которых состоит биоплёнка, могут быть полинуклеарными нейтрофильными лейкоцитами или же мононуклеарными клетками в зависимости преобладающего иммунного ответа на действие микробов биопленки - Т-хелперы 2 типа (антитела), либо поляризованные Т-хелперы 1 типа (клеточно-опосредованные). Многие биоплёночные инфекции трудно диагностировать и лечить, и настоящее время не существует соответствующих руководств для помощи врачам и клиническим микробиологам в борьбе против этих инфекций. 
Большинство микроорганизнов в окружающей среде растут как биоплёнки, чтобы быть защещенными от враждебной окружающей среды. Традиционно, клинические микробиологические лаборатории были сосредоточены на культивировании и исследовании планктонных (= неагрегированных) микроорганизмах и сообщили об их восприимчивости к различным антибиотикам и антисптиках в планктонных условиях роста. Микроорганизмы, растущие в режиме биоплёнки, однако, вызывают хронические инфекции в тканях и на поверхности медицинского оборудования. Клиническое значение микроорганизмов, растущих как биопленки, заключается в том, что их сложно восстановить из клинических образцов, и они физиологически намного более резистентны антибиотикам и дезинфицирующих средств. Кроме того, лечение антибиотиками на основе тестироания чувствительности к планктонным формам микроорганизма могут быть связаны с недостаточностью лечения или рецидивом заболевания. Целью этого руководства является просвещение клинических микробиологов и инфекционистов на тему диагностики биоплёнок в терапевтической практике. 
В руководстве рассматривается диагностика и лечение биоплёночных инфекций. Такие инфекции могут быть разделены на те, где биоплёнки ткани/слизи и не связаны с инородными телами и те, где биоплёнки прикрепляются к поверхностям инородных тел. Первая группа включает в себя пациентов с муковисцидозом с хроническими инфекциями легких и пациентов с хроническими раневыми инфекциями, где биоплёнки находят в тканях, а так же в мокроте больных МВ. Ко второй группе относят инфекции, связанные с колонизацией биоплёнок на поверхности оборудования, имплантируемого внутрь тела или образующего соединение между внутренней и внешней поверхностями тела, где содержится нормальная микрофлора и стерильное анатомическое пространство. В эту группу входят инфекции, связанные с ортопедическими аллопластическими устройствами, эндотрахеальными трубками, мочевыми катетерами или уретпальными стентами и тканевыми напонителями. Многие другие инфекционные биопленки являются предметом изучения.
Существующие руководящие принципы (например, эндокардит, средний отит, хронические
Синусит, билиарные стенты, шунты, контактные линзы, голосовые протезы,
Диализные катетеры, стоматологические, внутриматочные средства, искусственные сердца,
протезы).
Однако в настоящем руководстве основное внимание будет уделено описанные выше биопленочные инфекции.

Целевыми специалистами являются клинические микробиологи и специалисты-инфекционисты ,которые участвуют в диагностике и лечении биопленочных инфекций.

Общее бремя биопленочных инфекций является значительным .Например, среди> 60 000 пациентов с МВ в развитых Западных странах, почти у 80% пациентов хроническое течение биопленочной инфекции легких (и придаточных пазух носа). 
Для пациентов с хроническимой раневой инфекцией  (1-2% западных популяций) больше, чем 60%, как было показано, включают биопленки. 
Для всех пациентов с Ортопедическое аллопластическое устройство, у 0,5-2% развивается инфекция в первые два послеоперационных года. 
Дополнительно, среди пациентов с внутривенными катетерами, 5 на 1000 катетеров/ дней в отделении интенсивной терапии будет разрабатываться инфекции кровотока (CR-BSI) . 
Разработка биопленки на поверхности эндотрахеальных труб (ЭТТ) связана с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP), которая Встречается у 9-27% всех интубированных пациентов . 
Ставки на пациентов с постоянными мочевыми катетерами еще выше, потому что более 50% вставленных катетеров становятся колонизированными в первые 10-14 дней после введения и пациенты с тканевыми наполнителями,из которых 1-2% возникают в результате заражения биопленкой.
Постмастэктомическая инфекция ткани-экспандера происходят у 2-24% пациентов

Для многих из вышеуказанных инфекций - с возможным Исключение CF - есть разногласия и неопределенности,касающийся как диагностики биопленочных инфекций, так и лечения и профилактических подходов с использованием антибиотиков. 
Эти проблемы были подробно обсуждены во всех шести американских обществах Микробиологов и в  трех  Европейских обществах клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) с 1996 по 2013 год. Эти конференции и
дискуссии о биопленочной инфекции, а также многочисленные учебники.Необходимо подчеркнуть, что в клинических условиях диагноз и лечение биопленочной инфекции противоречиво. Это требует внимания и необходимость разработки основанных на фактических данных методических рекомендаций. Для некоторых из упомянутых вышебиопленочных инфекций, например CF [30-34], внутривенные катетеры [16], постоянные мочевые катетеры или уретральных стентов [17,18,35,36] и перипротезном суставе.Инфекции [37, 38], имеются достаточные научные доказательства хорошего качества, позволяющие разработать руководящий документ.

Для других, такие как хронические раны [9,39,40] и тканевые наполнители [19], есть хорошие доказательства качества диагностических подходов, но вероятно, еще не для терапии. 
Что касается VAP, связанного с ETT Биопленкой, во всех доступных исследованиях [12,14,41,42], биопленка ЭТТ была оценена после экстубации. Следовательно,в настоящее время не существует надежных методов обнаружения биопленки ЭТТ, в то время как
пациент остается на инвазивной механической вентиляции. Наоборот, несколько профилактических и терапевтических стратегий для снижения образование ЭТТ-биопленки и VAP были протестированы в клинических условиях. 
Группа экспертов завершила систематический обзор литературы в конкретных областях, изложенных выше, и подготовили этот документ, основанный на систематических обзорах, включая ключевые вопросы диагностики, профилактики и лечения биопленочной инфекции и оценил силу рекомендаций и качество доказательств.
Диагностика пленочных инфекций

Как правило: Биопленки являются небольшими in vivo, в тканях 4-200 мкм, на инородных телах 5-1200 мкм. Следовательно,поиск биопленок в клинических образцах может быть затруднен  время может привести к ложноотрицательным результатам, если образцы не являются репрезентативными для фокуса биопленочной инфекции.
Биопленки могут выделяться с искусственных поверхностей путем обработки ультразвуком или из жидкости, содержащей образец. 
Q1-1 Какого типа образцы должны быть отправлены в Клиническая микробиологическая лаборатория для обнаружения CF с хронической легочной биопленочной инфекцией?
Главная проблема заключается в том,что инфекция - это загрязнение нижних дыхательных путей нормальной флоры ротоглотки, в частности, поскольку нормальная флора (например, Haemophilus influenzae, Streptococcus Пневмонии, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis) являются общим патогеном в развитии CF . 
Репрезентативный материал возникающий из нижних дыхательных путей (мокрота, ,защищенные образцы бронхоальвеолярного лаважа, эндоларингеальное всасывание (из Маленьких детей), индуцированная мокрота) следует направлять в клинику Микробиологический лаборатории (CML) [30-34] (AII). У пациентов с хронической инфекцией раны рассматриваются ткани биопсии-самые надежные образцы для выявления биопленки в ранах . 
Использование тампонов для сбора образцов биопленки с поверхности раны считается несоответствующим методом (DII), из-за загрязнения от флоры кожи, которая сильно приверженна биопленок к хозяину эпителий и рост анаэробов в глубоких тканях. 
Если подозревается умеренное или тяжелое течение инфекция мягких тканей и присутствует раневая поверхность, образец мягкой ткани можно получить от основания,обмороженная рана должна быть осмотрена.Если невозможно получить образец,то поверхностный мазок может предоставить полезную информацию о выборе антибактериальной терапии [49,50] (AII).  
Пациенты с инфекциями, связанными с ортопедическим аллопластическим устройством (например, искусственный сустав). Если подозревается инфекция,связанная с ортопедическим имплантатом,то синовиальная жидкость сустава должна быть отобрана для подсчета клеток и микробиологическая обработки. Если результаты предполагают или подтверждают инфекцию, показано хирургическое вмешательство (AIII). Интраоперационная выборка включает биопсию от представителя пери-имплантированной ткани и удаление устройства / протеза или его модульных частей(например, инкрустация, винты).  Этот инородный материал должен быть представлен для обработки ультразвуком для освобождения биопленки  и до культивирования в CML [51] (BII). 
Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению протезов Совместного Американского общества инфекционных заболеваний [37] рекомендуют отбор из трех-шести биопсий .Присутствие по меньшей мере двух положительных образцов культуры с идентичным микроорганизмами подтверждает перипротезную инфекцию сустава [52-56].
Биопсии должны быть как можно большими (до 1 см3), а также помечены и объединены с образцами культуры для дифференциации заражение от инфекции [57-60] (AIII).
 
Пациенты с биопленочной инфекцией эндотрахеальной трубки, VAP. Существует недостаток методов для мониторинга образования биопленки в ЭТТ и четкое осознавание своей роли в разработке VAP.
Во-первых, у пациентов с механической вентиляцией, которые разрабатывают VAP,биопленка внутри ЭТТ может быть либо основным источником инфекции или просто сопутствующий колонизированный флорой. Во-вторых,респираторные выделения часто накапливаются в ЭТТ; в результате,биопленка и респираторные выделения составляют комплексную смесь, которую трудно охарактеризовать.
Количество сидячих патогенов, прилипшие к поверхности ЕТТ, может быть завышено из-за огромной концентрации планктонных возбудителей и колонизации воздухоносных выделений. Следовательно, лабораторные и клинические исследования [11,14] обнаружили совпадающие патогены как в ЕТТ биопленки и секреции, накопленные в дыхательных путях ,так и в ЭТТ в 56-70% пациентов с VAP. 
Клиническое руководство по Диагностике VAP [26] рекомендует, получать образцы с наиболее низкой секрецией дыхательных путей ,культивировать от всех пациентов с клиническим подозрением на VAP, для изменения антибиотикотерапии, для выявления этиологии VAP (AIII). Респираторный секрет можно получить через эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж или защищенной щеткой для образцов в зависимости от ситуации и возможностей. В дополнение к этим процедурам выборки, у пациентов с клиническим подозрением на биопленочную инфекцию ЭТТ, слизь изнутри ETT можно аспирировать и культивировать для выявления патогенов в биопленках ЭТТ, которые могли бы вызвать VAP (BII). 
Это не является столь необходимым для диагностики этиологического фактора развития VAP, но может привести к принятию решения о замене ETT. Устройства для удаления секрета и биопленки из внутреннего просвет ЭТТ, то есть бритву слизистой оболочки (описанной в Q2-2)может быть использована для удаления биопленки и определить этиологический фактор развития биопленки ЭТТ VAP (BIII). Слизь и биопленка, извлеченная с внутренней поверхности ЭТТ, может быть обработаны в CML для микроскопического исследования;наличие бактериальных агрегатов и биопленки на просвет ETT [63, 64] (BIII). После экстубации  внутренняя поверхность ETT также может быть обработана в CML для микроскопического исследование на наличия биопленок [43, 64-66] (BIII). 
Пациенты с сосудистыми катетерами. Если катетер удален,наконечник катетера (от 3 до 4 см в дистальном направлении) следует отправить в CML для количественной или полуколичественной культуры [16,67,68] (AII). В случае полностью имплантируемой инфекции, вызванной портами венозного доступа (Например, Port-a-Cath®), также отправляйте резервуар и / или порт в CML [69,70] (AII) В случае наличия признаков местной инфекции (туннель
или инфекция порта-кармана), отправьте в лабораторию асептически удаленный материал,окружающие порт или туннельный катетер гнойные образования или некротическая кожа, и удаленные во время хирургической процедуры, чтобы снизить риск ложноположительных результатов [71,72]. Поверхностные пробы с кожными и катетерными втулками связаны с высоким отрицательным прогностическим значением для краткосрочных, а также долгосрочных Катетеров [73,74] (BII). Если подозревается катетер-инфекция и катетер
все еще in situ, посылают парные культуры крови из сосудистого катетера и периферической крови, забираемой одновременно.Можно использовать два типа культуры крови:качественную культуру крови с данными времени до положительности (ТТП) [73,75-77] (AII) и количественную культуры крови [73,78] (AII). Два метода считается равными, но TTP является наиболее удобным в рутине ХМЛ, поскольку ТТП культуры крови регистрируется современной системой.  

Таблица номер 3: Общие характеристики клинических и лабораторных
Показания к диагностике биопленочных инфекций
•	Клинические признаки инфекции (например.,классические, но
часто низкодифференцированные воспалительные опухоли,Rubor, dolor, потеря функции и иногда лихорадка)

•	История болезни, предрасположенность к биопленочной инфекции (напр. Имплантированное медицинское устройство, муковисцидоз)

•	Постоянная инфекция длящиеся > 7 дней (это неспецифично,но часто встречаются и другие причины, такие как сопротивление применяемым антибиотикам)

•	Отказ от лечения антибиотиками и реинфекция(особенно, если имеются доказательства того, что один и тот же организм несет несколько патогенов)

•	задокументированные доказательства / история отказа от антибиотиков; доказательства системных признаков и симптомов инфекции ,которые решаются с помощью антибиотикотерапии. 

•	Микробиологическая диагностика: микроскопическое свидетельство от полученных образцов жидкости / ткани из очага подозреваемой инфекции

•	Микроскопия, выявляющая присутствие микробного агента и структура биопленки (мазок или образец жидкость, но, в идеале, из образца ткани, если это возможно)

•	Микроскопия, показывающая признаки микробных агрегатов,локализованная с воспалительными клетками

•	Микробиологическое свидетельство агрегации

•	Микроорганизмы, совместимые с инфекционной этиологией

•	Методы позитивной культуры / не культуры (ПЦР) (образец жидкости или ткани)
•	Идентификация микробиологических патогенов на основе культуры (MALDI-TOF)
 
•	Наличие колоний муковидной железы или небольших вариантов колоний P. aeruginosa в положительных образцах культуры, которые могут указывать на неэффективность антибиотика

•	ПЦР, количественная ПЦР или мультиплексная ПЦР-позитив ;результаты для патогена, ассоциированного с инфекцией (например, Staphylococcus aureus с имплантатом, Pseudomonas Aeruginosa с муковисцидозом) 
•	положительные результаты флуоресценции in situ гибридизации для известного патогена, показывающий агрегированные микроорганизмы
•	Неинфекционная идентификация микроорганизмов (пиросеквенирование)
•	следующее поколение последовательность действий
•	Специфический иммунный ответ на идентифицированные микроорганизм- (например, антигены P. aeruginosa при кистозному фиброзе), если присутствовала биопленка более 2 недель

Пациенты с постоянными мочевыми катетерами или стентами уретры. Простейший способ выявления катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей заключается в сборе образцов мочи из катетера (CI),хотя этот метод может привести к ложноотрицательным результатам биопленочной инфекции в 50-64% случаев. Удаленные катетеры также могут быть проанализированы в CML при помощи микроскопии и культивировании методами, не зависящими от культуры,желательно после обработки ультразвуком, для исследования микробного разнообразия.
Этот подход обеспечивает обнаружение инфекции биопленки из-за выделения только прилипших бактерий [36,80-85] (AII).

Пациенты с инфекциями, связанными с тканевыми наполнителями, например. грудные импланты. Удален материал и смежный материал (BIII). 

Q1-2 Какие методы следует использовать в CML для обнаружения биопленки в образцах?
Обнаружение биопленок в образцах требует, чтобы микроскопия свидетельствовала о инфекционном процессе, например наличие лейкоцитов, и что присутствующие микроорганизм демонстрируют, что они являются микробными агрегатами, встроенными  самостоятельную матрицу, отличающиеся от окружающей ткани или секреции. Микроскопический анализ можно провести, используя
Обычная световая микроскопия и обычные методы окрашивания, включая окраску по Грамму, которое окрашивает как ткань или слизь,воспалительные клетки, бактерий и матрицы биопленок [8] (AII).

Такие методы, как конфокальная лазерная сканирующая микроскопия и сканирующая электронная микроскопия являются наиболее подходящими для выявления биопленок в биопсии, но они недоступны для обычной диагностической работы в CML [86] (BIII).

Специфическую микроскопическую идентификацию микроорганизмов биопленки в образцах (биопсия или тампоны) можно сделать с помощью видоспецифичного флуоресцентного зонда гибридизации in situ и при помощи флуоресцентной микроскопии [8] (AII), тогда как обычные культуральные методы и методы,не зависящие от культуры или методы, основанные на ПЦР (Амплификация гена 16S рРНК, градиент денатурации Гель-электрофорез, бактериальная метка, кодируемая FLX ампликон, пиросеквенирование) [25,59] не может различать планктон и бактерии, вырабатывающие биопленку.

Кроме того, в клинических образцах планктонные микроорганизмы высвобождаются из биопленок, поэтому микроорганизмы могут можно найти в обеих формах. Выделение микроорганизмов из биопленок могут быть получены с помощью отпечатка (и визуализированы с помощью окрашивания по Граму), Метод Маки, полуколичественной отчетности количества колониеобразующих единиц (КОЕ), полученное при помощи соскабливания, вихревого перемешивания, завихрение и / или ультразвукового воздействия (Brun- Buisson) [57,80,87-89]. Дробление или гомогенизация ткани может быть необходима, если биопленка находится на поверхности инородного тела, или в кости, или сердечном клапане (AII).
Некоторые микроорганизмы в биопленках могут быть жизнеспособными, но некультурными
[90] при использовании обычных носителей. В таком случае следует использовать не зависящие от культуры методы [91,92] (BII).

В области тела, в которой присутствует нормальная флора (микробиома) (Во рту, глотке, кишечнике, коже), должны быть специальные меры предосторожности, такие как промывание или орошение области - чтобы минимизировать загрязнение от нормальной флоры.,поскольку культура или независимые от культуры методы (например, ПЦР) не могут различать между биопленками и планктонными микроорганизмами.Идентификация биопленок опирается на микроскопическом обнаружение микробных агрегатов, расположенных в матрице .
Следует отметить, что низкие или непатогенные члены нормальной флоры могут быть важным производителем биопленки (например,биопленки Staphylococcus эпидермиса на внутривенных линиях или на ортопедических аллопластическом материале). В идеале результаты микроскопии и культуры должны быть количественными или полуколичественными, а организмы должны быть отождествлены с видовым уровнем между загрязнителями от нормальной флоры и патогенного микроорганизма, независимо от того, имели ли они ранее биопленочную инфекцию.

Практические вопросы. В пробирках, катетерах и сосудистых катетерах, (внутривенные линии) биопленки могут быть расположены на внешней и внутренней поверхностях.

Для диагностики катетер-ассоциированной инфекции. Микроскопия отпечатков с окраской по Грамму, например, от наконечников, можно использовать как быстрый метод выявления биопленочной инфекции[16] (AII).
Культура наконечника катетера может быть выявлена количественным и полуколичественным методом. Для количественной культуры наконечник обрабатывается ультразвуком или встряхивается в 1-мл растворе со значительным порогом 103 КОЕ / мл, чтобы провести различие между колонизацией и заражением (метод Бруна-Бюйсона) (AII).
Для полуколичественного метода катетер наматывается на Агарову пластину (метод роликовых пластин, также называемый методом Маки),порог равен 15 КОЕ [68] (AII). Мета-анализ,опубликованный в 1997 году, способствовал количественному методу [93], но в более поздней работе указано, что их можно считать равными для диагностики туннелированных инфекций, связанных с катетером [94]. Руководство Общества современных инфекционных заболеваний Америки считают, что оба метода могут быть использованы [16], и мы пришли к Тем же выводам (AII).
Для диагностики инфекций кровотока связанных с катетером. Парный посев культуры крови из катетера и периферической вены с одним из двух следующих дифференциальных критериев указывают на инфекцию биопленки:
1) ТТП: на 2 ч раньше рост в бутылке с кровью,взятый из центрального венозного катетера (CVC) [73,75,76] (AII);

 2)Количественной культуры крови с различными порогами, опубликованные Обществом Инфекционных Болезней Америки; предлагают следующий порог: в три раза больше количество колоний в крови, взятой из CVC, чем в крови взятой из периферической вены (AII) [16].

В случае инфекции полностью имплантируемого венозного доступа, связанной с портом (например, Port-a-Cath®),периферическая культура крови, связанная с положительной культурой наконечника катетера (in situ расположенная в кровотоке) или подкожной перегородки (для проникновения иглы для инъекций наркотиков в катетер) [69,70] (AII). Консенсуса относительно методов культуры порта нет для резервуара или перегородки. 
Были предложены следующие методы: адаптированный метод Бруна-Бюйсона септумы после удаления, отбор проб любых макроскопических частиц или сгустков,присутствующие после удаления перегородки или смывания внутренней поверхности порта [72,74] (BIII). Некоторые авторы также предлагают инъекции стерильного физиологического раствора в порт для извлечения жидкости, который впоследствии культивируется [95]. Нет данных, чтобы сказать какой метод является более точным. Недавно был предложен документ, что лучшая стратегия состояла в том, чтобы совместить культуру наконечника катетера, порт ультразвуковой жидкости и внутренних поверхностных биопленок [96]. 
Биопленки Candida. Традиционные методы требуют удаления устройства c последующим культивированием или микроскопией сегмента катетера. Частые диагностические тесты с катетером включают парные количественные посевы культуры крови, дифференциальное время до позитивности парной культуры крови, количественные культуры крови, полученные катетером, акридины Оранжевый лейкоцитарный цитоспин с или без окрашивания по Граму [97].
Эти методы in situ позволяют избежать удаления катетера строго в диагностических целях [16,98]. Диагностика биопленки Candida с использованием микробиологических методов создает серьезные препятствия.По сравнению со многими бактериальными патогенами, культуры крови не всегда положительны для Candida, даже в случае системного заболевания и предыдущая противогрибковая терапия также могут значительно повлиять  на чувствительность микробиологических методов[99]. Кроме того, парные культуры крови плохо изучены для грибковых патогенов и менее точны, чем для бактериальной инфекции [99]. Значительно больше биопленок Candida при CFU, чем чистка [99,100]. 
ТТП видов Candida в культуральных флаконах периферической крови может быть полезным инструментом при оценке пациентов с кандидемией ,которые имеют постоянный CVC, так как TTP короче для определенной кандидемии, связанной с катетером (17,3 ± 2 часа), чем для кандидемии из других источников (38,2 ± 3 ч). Отключение ТТР 30 ч было 100% чувствительным и 51,4% специфичным для катетер-ассоциированной кандидемии. Таким образом, ТТП в периферической крови может быть чувствительным, хотя и неспецифическим, маркером для связанных с катетером кандидоза и ТТП более 30 ч могут исключить внутрисосудистый катетер как возможный источник Кандидемии (CIII) [101, 102]. 
Число положительных посевов периферической культуры крови, также представляется перспективной диагностикой ;инструмент для диагностики кандидозной кандидемии без непосредственного Удаление катетера [99].

В случае биопленочной инфекции мочевых путей у пациентов с постоянным мочевым катетером или стентом, свежеполученная моча из мочевого пузыря должна быть обработана так и у пациентов без катетеризации,имея в виду, что эта процедура дает более 50% фальсифицирующих результатов.Проверка удаленных катетеров или стентов необходимы для обнаружения биопленочной инфекции; однако, рутинное обследование удаленных мочевых катетеров или стентов не рекомендуется.

Специфические для биопленки микробные фенотипы редко ,описаны за исключением слизистых (и, возможно, маленьких Колониальных вариантов) P. aeruginosa в CF [8,103]. Этот мукоид является полисахаридным альгинатом; однако, нет проверенных коммерческих методов для обнаружения альгината в образцах (Например, мокрота). Мы рекомендуем при наличии  роста  мукоидного P. aeruginosa в клинических образцах указывает на наличие биопленки и мукоидного фенотипа,о чем следует сообщать клиницистам [8,103] (AI).

Q1-3 Являются ли измерения антител или воспалительных маркеров ценными, чтобы обнаружить инфекции биопленки?
Значительно повышенные уровни IgG-антител против сырого или очищенного антигена P. aeruginosa, измеренных различными методами, включая ELISA, эти повышенные уровни являются диагностическими.Для биопленок P. aeruginosa у пациентов с МВ и такие тесты являются коммерчески доступными и прошли валидацию[103] и рекомендованы для выявления P. Aeruginosa биопленочной инфекции у пациентов с МВ. Аналогично, значительно
повышенные антитела против антигенов других бактерий, вызывающие биопленочную инфекцию у пациентов с МВ (например, Burkholderia cepacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia),но коммерческие тесты недоступны.
Некоторые из тестов на антитела P. aeruginosa также были использованы у пациентов без CF с хроническими инфекциями P. Aeruginosa,вызванных мукоидными фенотипами, которые также показывают значительное повышение ответа на антитела. 
IgM антитела против биоспецифического полисахаридного антигена в S. aureus и сообщалось также о заболеваниях, связанных с аллопластикой S. epidermidis [104,105] и может быть рекомендован (BII). Повышенный IgG и особенно секреторный ответ IgA-антител [106] с одновременной негативной культурой могут стимулировать поиск скрытых фокусов (например, придаточные пазухи носа). Это делается с помощью дальнейшего отбора более инвазивными методами (например, бронхоальвеолярные промывание или носовое орошение) и использование методов (например, 16S рРНК гена ПЦР) для обнаружения микроорганизмов, подавленных / убитых в результате проводимой антибактериальной терапии [107], и это рекомендуется (AII) 
Однако, нет широко доступных методов измерения антител или воспалительных маркеров, специфичных для биопленок. 

Воспалительные маркеры. Неспецифические воспалительные маркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, седиментация эритроцитов Скорость, лейкоциты), или различные цитокины не могут отличить инфекцию, вызванную планктонными клетками, и инфекцию биопленки (DIII) [108, 109].

В1-4 Как КМЛ должен сообщить клиницисту, что были обнаружены биопленки? 
Поскольку режим лечения антибиотиками при острых инфекциях может не выполняться,в случае биопленочной инфекции, возможно, придется удалить / заменить подавленную антибактериальную терапию, важно, чтобы в отчеты CML включались ли микробные биопленки, были ли они обнаружены в образцах пациентов. Это важно.
Отметьте, что идентификация наличия биопленок может быть выполнена со временем и необходимо учитывать клиническое состояние пациента, так что любой врач, подозревающий биопленочную инфекцию,должен обратиться к CML для обеспечения надлежащей диагностики.
Методы. Если микробиологическая биопленка была обнаружена, можно сообщить, используя описательные термины, например. «Микроскопия Показывает грамотрицательные стержни в биопленкообразных структурах ', и виды должны сообщаться, если были использованы флуоресцентные зонды гибридизации in situ (AIII). В других случаях, когда подозревается микробная биопленка (Например, положительный результат культивирования или положительный результат ПЦР только после воздействия ультразвуком или после очищения, скручивания и т. Д.) Результаты могут быть представлены как «Рост микроорганизмов, обнаруженных / ПЦР, возможно, из биопленки ". Кроме того, CML может предлагать помощь относительно схем лечения биопленочных инфекций например «Пожалуйста, свяжитесь с CML или специалистом по инфекционным заболеваниям для консультирование по поводу лечения биопленочной инфекции ».  

Q1-5. Если использовалось обычное тестирование на чувствительность к антибиотикам планктонных бактерий из биопленки сообщить клиницисту? Если да, следует ли CML добавлять ли объяснение о толковании результатов? Как написать такое объяснение? 

Регулярное тестирование на чувствительность к антибиотикам - от дисковой диффузии до методов,основанных на микродилюции - Планктонически растущие бактерии или Candida spp. И контрольные точки, например Восприимчивый, Промежуточный и Устойчивый (S-I-R),по фармакокинетике различных антибиотиков и типичные минимальные ингибирующие концентрации (МИК) соответствующих микроорганизмов (EUCAST).

Биоорганические микроорганизмы являются значительно более толерантными к антибиотикам [6] и соответствующие точки не установлены [34]. SI-R поэтому результаты не могут быть использованы для прогнозирования терапевтического успеха в случае биопленок и для лечения таких инфекций. Однако, биопленочная инфекция часто является очагом для системного распространения инфекций, например,в кровоток,инфекции, происходящие от биопленок во внутривенных линиях или в мочевых катетерах или стентах [110, 111].
Такая системная распространенность биопленочной инфекции можно успешно лечить с помощью антибиотиков, подобронные по результатам обычной антибиотической чувствительности, о чем следует сообщать [112] (AIII). В этом случае, рутинное тестирование восприимчивости к антибиотикам может эффективно предсказать успех лечения или отказ от системной инфекции (AII). Клиницисты должны быть информированы CML о том, что инфекция от фокуса биопленки может произойти, если фокус не будет удален или подавлен антибактериальной обработкой. Это может быть сообщено, например, как «Пожалуйста, свяжитесь с ХМЛ или инфекционными болезнями или со специалистом по консультированию в отношении лечения »(AIII).

Q1-6 Существуют ли обычные антибиотики in vitro, которые могут достоверно прогнозировать терапевтический успех? Были разработаны тесты чувствительности к биопленке и Калгари, где биопленки выращиваются на выступающих колышках из крышки микротитровальной пластины, которые впоследствии подвергаться воздействию различных концентраций антибиотиков в «концентрации по уничтожению биопленки». Однако такое тестирование еще не привело к достоверному прогнозу терапевтического Успех [34, 113-115] (DII).

Q1-7. Какие исследования необходимы для улучшения Диагностика биопленок?
•	Алгоритмы диагностики биопленки и обработки образцов В CML - почему, когда и как продемонстрировать биопленку.Улучшенные неинвазивные методы (например, диагностика на основе изображений) для обнаружения биопленки in vivo у пациентов. 
•	Специфические для хоста маркеры, указывающие на риск биопленочной инфекции.

•	Сколько проб необходимо взять и за какой период?

•	Как анализировать образцы для обнаружения микроорганизма, способные к синтезу биопленки, которые могут быть жизнеспособными, которые можно культивировать в рутинной среде?
 
•	Какие виды бактерий играют активную роль в биопленочной инфекции, поскольку не зависящие от культуры молекулярные методы может выявить большее разнообразие микроорганизмов, чем ранее демонстрируемая культура?
 
•	В какой степени обнаруженный Вид происходят из ДНК, выделенной из нежизнеспособных бактерий?

•	Будет ли ферментным (например, ДНКазы или другие соединения)?

•	Предварительная обработка микробных биопленок улучшает диагностику и успех терапевтического лечения?

•	Характеристика биопленок-специфических антигенов и обнаружение специфических антител против биопленок-специфических антигенов.
•	Тестирование и установление стандартизированной биопленки
Конкретных точек биопленки для системных и тематических
•	Антибиотики.
•	У некоторых пациентов возникает микобактериальная биопленочная инфекция?

•	Улучшение моделей животных для соответствующих хронических инфекций биопленки [116]. 

•	Оценить клиническое влияние обнаружения гена 16S рРНК в Внутривенные катетеры [73, 117, 118] 

•	Есть ли доказательства того, что «хорошие бактерии» уменьшают Появление биопленки (профилактика биопленки Инфекции, например. Пробиотики)? 

•	Разработка методов диагностики CR-BSI на антиген основе обнаружения образования биопленки внутри катетера

•	Изучают ли культуры наблюдения и исследования световой микроскопии Накопленная слизь в ЕТТ имеет Раннее выявление образования биопленки ЭТТ и VAP и терапевтические результаты?

Профилактика и лечение пленочных инфекций

В общем антибиотики используются для: 

1.Профилактика, то есть предотвращение инфекции у пациентов, которые еще не инфицированы или колонизированы, например, в легких или костей / суставов, если существует неприемлемый риск развития инфекции в данных органах,конкретный период или в течение определенной (например, хирургической) процедуры; Это означает, что антибиотик проникает в очаг потенциальной инфекции перед микроорганизмами (Например, хирургической раны).
2. Упреждающее лечение при колонизации специфическим микроорганизмом обнаруживается, например, на слизистой оболочке и существует известный, неприемлемый риск развития тяжелой клинической инфекции. Это означает, что антибиотик проникает
В очаг потенциальной инфекции после микроорганизмов,но до установления инфекции (например, терапия после открытого перелома костей для предотвращения биопленочного
инфицирования остеосинтетическим материалом или упреждающим эрадикационная терапия прерывистой колонизации P. Aeruginosa в легких пациентов с МВ, чтобы предотвратить биопленочную инфекцию)
 3. Эмпирическое лечение основано на клиническом диагнозе.Инфекции без знания микроорганизма, но охватывающе наиболее вероятные микроорганизмы в клинической ситуации (например, стафилококки и кишечная палочка в случае
CR-BSI).
4) Окончательное лечение основано на клиническом диагнозе и известной культуре и восприимчивости,основанных на результатах тестирования.
Эти определения используются в следующем разделе.
 
Q2-1 Могут ли системные антибиотики (пероральные, внутривенные) быть использованы для предотвращения некоторых (каких?) биопленок? Можно определить период риска?
 Да для некоторых инфекций, а не для других инфекций.
 Краткосрочные (хирургическая профилактика, некоторые катетеры) и среднесрочные (эндотрахеальные трубки, Некоторые ЦВД, некоторые мочевые катетеры),пациенты с инфекциями, связанные с их ортопедическими аллопластическими устройствами;связанные с хирургией биопленки могут быть предотвращены (снижение заболеваемости) путем введения профилактического периоперационного антибиотика(http://www.sign.ac.uk/pdf/sign104.pdf) [119]
(AI)

Пациенты с постоянными мочевыми катетерами или стентами уретры. Системная антибиотикотерапия может отложить биопленку До 1-2 недель [120,121], однако мы не рекомендуем использование антибиотикопрофилактики из-за развития суперинфекции мультирезистентными штаммами [17, 18] (DIII). Никакие системные антибиотики не могут быть рекомендованы для профилактики CR-BSI [122-124] (DI).

Нет никаких доказательств в пользу использования системных антимикробных агентов для предотвращения биопленочной инфекции при лечении инфекции, связанной с раной [50, 125, 126] (CIII). 
Не существует режима, который можно рекомендовать относительно тканевых наполнителей в настоящее время [29].
 Пациенты с биопленкой эндотрахеальной трубки VAP: см. Q2-2. 
Пациенты с внутривенными катетерами: см. Антимикробная терапия. 
Хроническая диспозитивная ситуация (CF, хроническая рана, поздние аллопластические инфекции,некоторые CVC (> 1 год для, например, парентерального питания),
некоторые мочевые катетеры, имплантаты / наполнители (абсорбируемые / восстанавливающие материалы).
Хроническая пневмония легких CF не может быть предотвращено профилактическим использованием системных антибиотиков у пациентов до начала колонизации интермиттирующего P. Aeruginosa [33] (ДИ).Хронические Инфекции мочевых путей у пациентов несущие мочевые катетеры не могут быть предотвращены.Профилактическое использование системного антибиотика. Нет информации
В настоящее время существует о других условиях.
 
Q2-2 Может ли местное применение противомикробных препаратов или противомикробные препараты, прикрепленные к поверхности инородных тел (например, внутривенные линии, мочевые катетеры, трахеи трубки, искусственные суставы, костные цементы для ортопедических хирургии) предотвратить некоторые биопленочные инфекции? Можно ли определить период риска? Краткосрочный (хирургическая профилактика, некоторые мочевые катетеры). Ортопедические аллопластики. Есть веские доказательства того, что пропитанные антибиотиками материалы (часто гентамицин, но также тобрамицин и ванкомицин) снижают частоту связанные с протезом биопленки [24, 127, 128] (AI).

Кратковременные мочевые катетеры - покрытие с противомикробными препаратами (т.е. нитрофурал) могут откладывать, но не разрушать биопленку [29] (AI). В нескольких исследованиях делается вывод о том, что эффект отсрочки достаточен для предотвращения инфекций биопленки при кратковременной катетеризации особенно с нитрофуразоном [120, 131] (AI). Промежуточные или длительные (эндотрахеальные трубки, некоторые CVC, некоторые Мочевые катетеры)

Эндотрахеальная трубчатая биопленка (VAP) - в нескольких исследованиях [12, 132] оценивали профилактические эффекты селективного обеззараживания пищеварительной системы, которые включают в себя орофарингеальное / желудочное введение местных неабсорбируемых антибиотиков, на биопленке ETT формирования. Имеются убедительные доказательства того, что селективное пищеварение деконтаминация не препятствует формированию биопленки ЭТТ, и мы не рекомендуем использовать его в качестве профилактической стратегии (ДИ). Распыленные антибиотики достигают более высоких концентраций в искусственно проветриваемых дыхательных путях (средняя концентрация гентамицина через 1 ч после распыления 80 мг составляло 790 мкг / мл), чем антибиотики, вводимые парентеральным путем и в одном клиническом исследовании [133], распыляли гентамицин (80 мг в 4 мл физиологического раствора каждые 8 ​​ч) для профилактики VAP, был протестирован и эффективен в предотвращении образование ЭТТ биопленки с помощью наиболее частых причин патогенов VAP (CII). Были также предприняты попытки образования биопленки ЭТТ путем покрытия поверхности ЕТТ антимикробным
агентом [63, 134-136]. 
Среди всех доступных противомикробных соединений, используемые для покрытия ETT, серебро (дисперсия silversulphadiazine или микродиспергированные ионы серебра в полимере) имеет высокий приоритет в лабораторных и клинических исследованиях [44, 134]. Было показано, что ЭТТ с серебряным покрытием могут оказывать антимикробные эффекты в проксимальных дыхательных путях и препятствуют ЭТТ образованиею биопленки. Кроме того, ЭТТ с серебряным покрытием дают максимальный эффект в течение первых 10 дней интубации трахеи [44,136] и способствуют снижению смертности у пациентов с VAP [137,138] И стоимость VAP [61]. 
Мы рекомендуем использовать посеребренные ЭТТ у пациентов, которые, как ожидается, будут вентилироваться более длительные периоды времени (1 неделя), и у которых имеются риски для VAP (BI). СОДЕРЖАНИЕ Mucus Shaver (Национальный институт здоровья, Bethesda, MD, США) [61] был разработан, чтобы сохранить просвет ETT без слизи и механически удалять биопленку. Он состоит из надувного баллона с двумя или более силиконовыми резинами толщиной 0,5 мм и шириной 1,0 мм 'Бритвенные кольца'. Баллон наполнен воздухом внутри просвета ETT , чтобы заставить два бритвенных кольца плотно прилегать к стенке ETT. После этого Mucus Shaver осторожно извлекается путем возобновления вентиляции. Клиническое исследование [43] у небольшой популяции пациентов показало, что бритва Mucus эффективна в удаление биопленки. В недавнем исследовании [46] в педиатрической интубации пациентов, биопленку ЭТТ механически удаляли через надувной баллон уретрального катетера. Эта стратегия уменьшила ETT образование биопленки и частоту клинически подтвержденных VAP. Исходя из ограниченного числа исследований мы поддерживаем рутинное использование специализированного устройства для механического удаления биопленки ЭТТ (BII).
Пациенты с CVCs - использование пропитанных хлоргексидином губок или перевязки уменьшает частоту возникновения CR-BSI и считается ррентабельным [139-142] (AI). 
Считается что,на покрытых CVC частота CR-BSI остается высокой после внедрения всех превентивных мер. В этом случае миноциклин / Катетеры, покрытые рифампином, более эффективны, чем хлоргексидин / серебро Катетеры с покрытием из сульфаниазина [143-146] (AI). Профилактическая технология блокировки антибиотиков - технология блокировки антибиотиков (ALT) осуществляется путем применения небольшого объема онцентрированных антимикробных препаратов, которым дается возможность пребывать в течение 12-24 часов внутри просвета катетера. 
АЛТ используют в качестве профилактики у ограниченных пациентов, которые испытали несколько CR-BSI, несмотря на оптимальные асептические методы (BI). Minocycline-EDTA ALT является Более эффективны в снижении частоты CR-BSI в гемодиализе, чем гепариновые замки [147, 148]. Смесь тауролидина / цитрата / гепарина дает сниженную норму CR-BSI у пациентов с гемодиализом, по сравнению с гепарином [149, 150]. Использование тауролидина / цитрата без гепарина связано с повышенной частотой тромбоза катетера и тем самым делает значительно хуже проходимость катетера у пациентов, подвергающихся гемодиализу [151]. В педиатрии пациентов, в ранней работе не было отмечено значительного снижения общего количества CR-BSI, но отмечено значительное сокращение CR-BSI из-за коагулазонегативных стафилококков с тауролидином / цитратом, по сравнению с гепарином [152], тогда как более поздняя статья показала значительное снижение CR-BSI с помощью тауролидина / цитрата по сравнению с гепарином при использовании с момента введения [153] (BI). У пациентов с высоким риском, получающих парентеральное питание, тауролидин / цитрат уменьшает скорость CR-BSI, когда инициируется после первого эпизода CR-BSI по сравнению с гепарином [154] (BI).
Использование этанола в качестве ALT- Нет значительного сокращения для этанола 70%
По сравнению с гепарином в снижении заболеваемости CR-BSI при гемодиализе
Наблюдалось [155].( Использование этанола в качестве ALT- значительное сокращение для этанола 70% ,по сравнению с гепарином в снижении заболеваемости CR-BSI при гемодиализе,
не наблюдалось [155] Среди пациентов с иммуносупрессированной гематологией, получающие химиотерапию, 70% этанола значительно уменьшал CR-BSI по сравнению с гепарином в рандомизированном исследование [156]. В случаях пациентов высокого риска, использующих на дому парентеральное питание (один предыдущий CR-BSI), этанол 70% был оценен в до-после исследованиях со значительным сокращением CRBSI и с необходимостью замены катетера у детей [157]. Однако, в рандомизированном плацебо-контролируемом испытании во взрослой гематологии пациентов, не было отмечено значительного снижения частоты CR-BSI и в группе этанола отмечались более неблагоприятные эффекты [158]. 
Кроме того, сообщалось, что этанол может увеличивать биопленку S. aureus in vitro [159]. Недавно проведенный метаанализ показал, что этанол более эффективен, чем гепарин, он уменьшает частоту возникновения CR-BSI и замены катетера для парентерального питания в педиатрии, но может увеличить риск тромбоза [160]. В заключение мы рекомендуем использовать этанольный замок (CII). Антибиотические / антисептические мази - использование антибиотических мазей, которые имеют ограниченную противогрибковую активность, может быть колонизация и / или инфекция, вызванная видами Candida. Что касается профилактики грибковых инфекций, то наиболее перспективный ALT включает использование амфотерицина В, этанола или эхинокандины [162]. (CII).
Внутренние мочевые катетеры. Покрытие антибактериальными препаратами.
Откладывать инфекции биопленки, но не препятствовать им
[17,79, 130, 163] (CI). 
Хроническая ситуация утилизации (например, CF, хроническая рана, поздняя аллопластика Инфекции, некоторые CVC (> 1 год для парентерального кормления, например), Некоторые мочевые катетеры, имплантаты / наполнители (абсорбируемые / восстанавливающие материалы Дефекты временно)). Хроническая пневмония легких CF не может быть предотвращена профилактическим использованием распыленных антибиотиков у пациентов до начала интермиттирующей колонизации P. aeruginosa [33] (DI). Покрытие долговременных CVC или покрытия постоянных мочевых катетеров и уретральных стентов, антибиотики или серебряный сплав не могут предотвратить хроническую биопленку, инфекционное заболевание. Покрытие не оказывало или не оказывало минимального воздействия на биопленку в нескольких многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях и не может быть рекомендовано для общего использования [129, 163] (DI). Существует мало информации о тканевых имплантатах / наполнителях, где использовалось местное орошение [29] (CIII).

Q2-3. Можно ли предотвратить некоторые биопленочные инфекции или рано инфекции биопленки могут быть искоренены ранними антибиотиками, лечение колонизации (без симптомов или признаков)  известно, что бактерии способны вызывать биопленку у типа пациентов, о которых идет речь? Хроническая пневмония легких. Хронические инфекции Может быть предотвращено упреждающим системным и / или распыленным Антибиотикотерапия прерывистой P. aeruginosa Колонизация легких [31,34] (AI).

Пациенты с внутривенными катетерами. Да, ALT в случае повторения положительная культура в крови с идентичными коагулазо-негативными стафилококками или другими микробами от CVC, но клинических признаков инфекции, также называемой колонизацией CVC [16, 161] (CIII). Там нет данных, указывающих на предпочтение конкретных антимикробных агентов.

Пациенты с VAP). Данные недоступны.
 Пациенты с хронической инфекцией раны. Данные недоступны.
 Пациенты с инфекциями, связанными с их ортопедическими аллопластическими устройствами. Данные недоступны. 
Пациенты с постоянными мочевыми катетерами и стентами уретры. Нет Имеющиеся данные. 
Пациенты с инфекциями, связанными с тканевыми наполнителями, например. грудные импланты. Данные недоступны.

Q2-4 Может ли какая-либо биопленка, не связанная с инородным телом инфекции искоренена с помощью антибиотиков? Могут ли связанные с инородными телами (например, искусственные суставы) биопленочные инфекции искоренены антибиотиками без удаление инородного тела? Могут ли биопленки в критически важных органах (например, легкие) или имплантаты (например, аортальные трансплантаты) быть искоренены антибиотиками? Или скорее настойчиво подавляются антибиотиками? Есть ли какие-либо методы оценки успешности лечения и могут быть остановлены? 

Вообще такие биопленочные инфекции огорчают пациентов, которые нуждаются в подавляющем лечении антибиотиками от нескольких недель до пожизненного, но  ликвидация не может быть достигнута. Существует риск развития сопротивления из-за обычных механизмов (риск снижается комбинированной терапией, по крайней мере, вначале, когда количество микроорганизмов - и, следовательно, риск мутации - выше) и неблагоприятных событий, вызванных антибиотикотерапией. Неизвестно, какая концентрация / доза антибиотика необходима для подавления биопленки,  как это известно в некоторых заболеваниях.
В отношении лечения распространения микробных инфекций планктона, происходящие из фокуса биопленки и тем самым сдерживание инфекции биопленки (например, CF с хроническим P.Aeruginosa - инфекция легких, которая является очаговой инфекцией в локализованных областях легких. В настоящее время только клинические признаки и симптомы и параклинические тесты (выявление микроорганизмов культурой или не зависящие от культуры методы, методы визуализации, параметры воспаления) доступны для эффективной оценки антибактериальной терапии. Однако, даже если суррогатные параметры указывают на благоприятный ответ, микроорганизмы в биопленке могут выжить и вызвать рецидив в случае прекращения антибиотикотерапии. Уровни антител могут стабилизироваться или уменьшаться медленно в случае успешной терапии, но это не является надежным маркером успешного лечения. Как правило, нет данных относительно того, если проводится хроническая супрессивная антибиотикотерапия, когда она может быть остановлена, если основное условие все еще присутствует.

CF с хроническими легочными инфекциями. Хроническая пневмония легких может быть искоренена у нескольких пациентов в течение первых 1-2 лет после  инфецирования [31,34] (AII). Это невозможно в большинстве случаев хронической легочной инфекции. У этих пациентов, хроническая супрессивная антибиотикотерапия назначается ежедневно. Небулизированные антибиотики в сочетании с системными антибиотиками применяются регулярно каждые 3 месяца или при острых обострениях и таким образом, функция легких пациентов может поддерживаться в течение десятилетий [30, 33, 34] (AI). 
Пациенты с инфекциями, связанными с их ортопедическими аллопластическими устройствами (например, совместный протез). Некоторые инфекции, связанные с инородными телами, при биопленке могут быть искоренены антибиотиками без инородного тела, если длительность симптомов инфекции равна 3 неделям, имплантат стабилен, нет синусового тракта и микроорганизмы восприимчивы к подходящей биопленке антибиотиков с последующей комбинацией лечения и антибиотикотерапии. Терапия, которая включает агент с эффективностью на биопленках. Рифампицины обладают этим свойством против стафилококков и фторхинолонов, имеют это свойство против грамотрицательных бацилл, но их следует назначать в виде комбинированной терапии с другим антибиотиком из-за риска развития резистентности [164]. Комбинированная терапия антибиотиками должна сочетаться с первоначальной хирургией и обменом модульными частями имплантата [37] и оказатся более эффективной, чем монотерапия [165, 25, 128, 166]. Рекомендуется эта стратегия (AII).

Пациенты с внутривенными катетерами. Антимикробная закрывающая терапия рекомендуется в случае неосложненного CR-BSI, вызванного коагулазонегативными стафилококками, Enterobacteriaceae и возможно P. aeruginosa [167-171] (AII). CR-BSI, вызванный S. aureus должен приводить к удалению катетера из-за высокого риска гематогенных осложнений, эндокардит и низкого уровня успеха лечения в случае ALT [169, 171, 172, 173]. CR-BSI вызванных Candida spp. также должно привести к удалению катетера, Потому что неудаление связано с повышенной смертностью и более продолжительной кандидемией [16, 102, 162, 172-182]. Даже если рекомендуется удаление катетера, многие пациенты не являются кандидатами на замену катетера из-за их общего состояние. Роль противогрибковой терапии кандида не определена. Азолы плохо действуют против биопленки Candida как in vitro, так и in vivo; липидных композиций амфотерицин В более эффективен, чем дезоксихолат амфотерицина В, и эхинокандины обладают отличной активностью [161, 182, 183]. Если проводится консервативное лечение с помощью ALT, клинический статус и культуры  крови должны контролироваться для обнаружения и, следовательно, приводить к удалению катетера. В Случаев CR-BSI, системные антибиотики всегда должны быть связаны С ALT (AII).

Пациенты с биопленкой эндотрахеальной трубки и VAP. Терапия системным антибиотиком не эффективна при очистке биопленки, присутствующей на ETT [26] (DII). Пациентов с VAP, легочной инфекцией поддаются лечению, когда соответствующие антибиотики, микробиологические данные оперативно вводятся [26] (AI).
Продолжительность терапии должна быть основана на клинических ответах. В большинстве случаев 7-дневный период лечения подходит. Тем не менее, в VAP, вызванном P. aeruginosa или метициллин-резистентный S. aureus, более длительная терапия до 14-21 дней. Рекомендуется провести переоценку клинических ответов на терапию через 48-72 ч и терапия должна быть быстро изменена в случае отсутствия клинического улучшения [26] (AI).

Пациенты с постоянными катетерами мочевых путей или стентами уретры.
Антибиотикотерапия недостаточна для очистки присутствующей биопленки на стенте или катетере, но это только уменьшает количество микроорганизмов в моче и приводит к подавлению симптомов [174]. Если катетер не удаляется или не заменяется, рецидив, вероятно, произойдет после окончания лечения, поэтому лечение антибиотиками без удаления стента или катетера не может быть рекомендован (AIII).

Пациенты с хронической инфекцией раны. Нет никаких доказательств для поддержки использования системных противомикробных агентов в лечение хронических ранассоциированных инфекций, даже если этот терапевтический подход достаточно распространен в клинической практике [50, 125, 126] (CIII).

Пациенты с инфекциями, связанными с тканевыми наполнителями, например. грудные импланты. Данные недоступны. В2-5. Какова оптимальная стратегия антибиотиков для лечения установленных биопленочных инфекций? Кистозный фиброз. Хроническая супрессивная терапия с распыляемыми антибиотиками и системные антибиотики регулярно каждые 3 Месяцев или при острых обострениях. Системное администрирование концентрации антибиотиков в дыхательном отделении из легких, которые адекватны для планктонных бактерий, хотя этого недостаточно для бактерий, выращивающих биопленку, тогда как концентрации, достигнутые в проводящем отсеке легких (бронхи, мокрота) низки. 
Местно вводимые антибиотики при ингаляции, с другой стороны, обеспечивают очень высокую концентрацию в проводящем отделении легких, но низкую концентрацию в дыхательной камере. Комбинации системных и актуальных антибиотиков, поэтому часто используются для достижения как дыхательной, так и проводящих отделений легких [30,31,33,34,184] (AI). Фармакокинетика / фармакодинамика антибиотиков против микроорганизмов, выращивающих биопленки, были проведены только в исследованиях на животных и только с несколькими антибиотиками, и результаты указывают на то, что антибиотики β-лактам показывают зависящее от времени убийство и ципрофлоксацин, колистин и тобрамицин показывают концентрацию или дозозависимое уничтожение клеток P. aeruginosa с биопленкой подобно планктонным клеткам. Однако необходимые концентрации во всех случаях были намного выше даже в случае антибиотиков с зависящим от времени убийством [185-187]. 

Пациенты с хронической инфекцией раны. Существует отсутствие систематических исследований. Необходимо уточнить, когда следует лечить (очевидные признаки инфекции против низкого класса с небольшим количеством признаков инфекции) и что лечить (например, какие бактерии или грибки являются патогенными?). Все пациенты нуждаются в антимикробных стратегиях (например, компрессия, вакуумная терапия и т. д.). Если лечение считается необходимым, комбинационная терапия может быть более эффективной (два антибиотика с различными механизмами действия, системные + местные лечения, антибиотик + местное дезинфицирующее средство). Хотя обоснование для хирургического вмешательства кажется логичным, доказательства в пользу его использования для улучшения исцеления недостаточно. Существует больше доказательств в литературе об эффективности хирургического лечения диабетической стопы язв, чем при венозных язвах и пролежнях. Необходимы дополнительные исследования для предоставления клинических доказательств для лечения включение в протоколы хирургического лечения хронических ран [188] (BIII). После хирургической обработки местные противомикробные средства могут быть более эффективными при лечении инфицированной раны и в избегании восстановления микробной биопленки [189] (BI). Ранотерапия с отрицательным давлением с орошением или инстилляцией может снизить бактериальную нагрузку при хронических ранах и предотвратить образование биопленки (CIII)
 Пациенты с инфекциями, связанными с их ортопедическими аллопластическими устройствами.
Вероятно, существует вероятность успеха в случае удержания имплантата. Основываясь на результатах обсервационных исследований, критический момент времени устанавливается через 3 недели после начала симптомов (гематогенных инфекции) или через 4 недели после имплантации (периоперационный инфекции) [37]. Осаждение, удержание имплантата и долгосрочная антимикробная терапия у пациентов с острыми инфекциями имеют показатель успеха не менее 85%. Для этих высоких показателей курс лечения активными антибиотиками (рифампицин против стафилококков, фторхинолоны против грамотрицательных бацилл) является требуемым [38]. При хронических инфекциях (> 3-недельная продолжительность или> 4 через несколько недель после операции), протезные устройства должны быть заменены [37] после тщательной обработки. В случае двухступенчатого обмена, местная терапия с содержащим антибиотик цементом обычно используется спейсер. В случае одноступенчатого обмена или двухступенчатого обмена с коротким интервалом (2-3 недели), следует использовать  долгосрочную антимикробную терапию с помощью антибиотиков подходящих для биопленок [190]. Длительность лечения не очень хорошая. Но период лечения 6-12 недель хорошо (принято (BIII)). Если имплантат не был заменен до 2 месяцев, 6 недель антимикробной терапии достаточно. Нет активных биопленок
Режим необходим после тщательного удаления всего постороннего материала
(BII).

Пациенты с эндотрахеальной трубкой биопленки VAP. Подробное описание Адекватной терапии у пациентов с VAP выходит за рамки этих руководящих принципов, и это сообщается в другом месте [26]. Подходящая и своевременная антибиотикотерапия значительно улучшает выживаемость пациентов с VAP. Важно отметить, что антибиотики с хорошим легочным проникновением всегда следует рассматривать как первую линию лечения. Противомикробный отбор должен основываться на риске факторов для мультирезистентных (МЛУ) патогенных микроорганизмов. У пациентов  риск для МЛУ-патогенных микроорганизмов рекомендуется эмпирический широкий спектр, множественные лекарственные средства терапии. Терапия может быть де-эскалации, как только идентифицируется возбудитель возбудителя и восприимчивость к антибиотикам. Комбинированная терапия против грамотрицательных патогенов могут обеспечить больший спектр активности и должны указываться на основании рисков для пациентов с МЛУ патогенных микроорганизмов и местной распространенности патогенов МЛУ. Дополнительно, в учреждениях, где устойчивость к метициллину S. aureus , должна быть соответствующая эмпирическая антибактериальная терапия (AIII). 
Пациенты с внутривенными катетерами. В случае выполнения ALT для ликвидации биопленки продолжительность лечения составляет от 7 И 14 дней [169-171, 191] (AII). Нет данных, которые указывают на предпочтение к конкретным противомикробным агентам. Системные антибиотики всегда должен быть связаны с ALT в случае консервативного лечения (AII). Концентрация антибиотика, используемого для ALT должена быть в 100-1000 раз MIC [192]. Время контакта между ALT и катетером должно быть от 12 до 24 часов. Нет данных, одобряющих присоединение гепарина к антибиотику. In vivo исследование показало, что гепарин не увеличивал эффект ванкомицина или ципрофлоксацина в АЛТ [193]. 

Пациенты с постоянными мочевыми катетерами или стентами уретры. Использование почечно экскретируемых антибиотиков вместе с изменением катетера или стента (ИИ). Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиком - 7 дней для пациентов с катетер-ассоциированной мочевой инфекцией, у которых есть быстрое устранение симптомов и 10-14 дней для лиц с задержкой ответа (AIII) [18]. Пациенты с инфекциями, связанными с тканевыми  наполнителями, например. грудные импланты. Нет доступной информации

В2-6. Как контролировать эффект лечения? См. Q2-1 - Q2-3. По клиническим признакам и симптомам и параклиническим такие тесты, как выявление микроорганизмов из образцов получены из фокуса биопленки с помощью культуры или Культурально-независимых методов, методов визуализации, воспалительных параметров, улучшения функции органа, доступные для оценки эффекта антибиотикотерапии (например, функции легких измеренный FEV1) [30, 31, 33, 34]. Однако, даже если суррогат благоприятные параметры, микроорганизмы в биопленке могут выжить и вызвать рецидив после прекращения антибиотикотерапия по опыту пациентов с МВ С хронической инфекцией легких при биопленке P. aeruginosa [30,31,33,34] (ИИ). Антитела могут стабилизироваться или уменьшаться медленно в случаях Успешной терапии, но это не надежный маркер. Обычно, за исключением случаев, применение антибиотикотерапии (названный хронической супрессивной терапией или поддерживающей терапией) является пожизненным в случае хронической инфекции биопленки [30,31,33,34] (ИИ), отсутствуют данные о том, когда или супрессивную антибиотикотерапию можно прекратить, если условие все еще присутствует.

В2-7. Какие исследования необходимы для улучшения профилактики и лечения инфекций биопленки? Новые антибиопленочные эффективные антибиотики и определение фармакокинетики / фармакодинамики для существующих и новых антибиопленочных антибиотиков на молодых и старых биопленках, включая комбинированную терапию антибиотиками.
 Новые лекарства против вирулентности (например, препараты с кворумом чувствительности к ингибирующим свойствам) и определение их фармакокинетики / фармакодинамики на новых и установленных биопленках, включая комбинацию антибиотиков и противовирусные препараты

Противовоспалительные препараты (или модификация установленных подходов) для терапии биопленочной инфекции, поскольку большая часть повреждений тканей вокруг биопленочной инфекции к воспалительному ответу хозяина.(???) Матрицы биопленки, разлагающие или растворяющие лекарственные средства, такие как ферменты или хелаторы компонентов биопленок с целью перевода биопленки в планктонное состояние, поддаются лечению антибиотиками. Новые комбинации антибиотиков в сочетании с распадом биопленки наркотики.
 Актуальные антимикробные схемы лечения. 
Комбинация противомикробных препаратов с ультразвуком, электричеством или УФ-излучением Leucopatch (местное применение аутологичных полиморфноядерных лейкоцитов и фибрина с высоким содержанием тромбоцитов) на биопленочные инфекции при заболеваниях с нарушенной циркуляцией, например, инфицированных хронических язв [194].
Личинки (для селективной обработки) в сочетании с противомикробными или ингибирующими кворум ингибиторами для лечения биопленочных инфекций, например, при хронических язвах.
Вакцинация соответствующими бактериями, образующими биопленку, для препятствования создания таких инфекций, умеренный успех в испытаниях вакцин против P. aeruginosa против
хронических биопленочных инфекций у пациентов с МВ [195].
Исследование периода, необходимого in vitro и in vivo для лечения биопленки для достижения искоренения (если возможно) или постоянного подавление с целью установления
стандартизированной обработки биопленки.

Изучить влияние выделенных устройств на механическое удаление биопленки ETT, то есть бритву слизи, на профилактике VAP. Изучить терапевтические преимущества распыляемых антибиотиков на ЭТТ биопленки и VAP. Изучить, как отслеживать успех лечения антибиотиками биопленочных инфекций. Создание животных моделей, которые реально отражают хронические биопленочные инфекции у людей.
Изучить, являются ли клинически значимыми антимикробные поверхности, могут быть разработаны для долгосрочной профилактики биопленочных инфекций на медицинских инородных телах (например, внутривенные линии, катетеры, трахеальные трубки, аллопластические материалы). Поскольку биопленки являются микроаэрофильными или анаэробными и поскольку бактерицидная активность многих антибиотиков включает реакционноспособные виды кислорода / гидроксила, влияние гипербарической оксигенации при лечении антибиотиками биопленки должны быть изучены. Оценка новых антибио-фильтрующих соединений против CR-BSI таких как этанол и хелаторы. Оценка ALT в клинических условиях с учетом фокусировки данных на активность противогрибковых агентов и других биоцидов на грибковые биопленки в основном соответствуют in vitro или in vivo (эксперименты на животных).

Декларации прозрачности.

ESGB получила грант от ESCMID для работы над этими методическими рекомендациями. DL была поддержана грантом от AXA Фонда исследований. ТБ был поддержан грантом от Лундбека Фонд. NH, TB и CM не имеют конфликта интересов объявить. TC был поддержан Межуниверситетской Аттракцией Программы поляков, инициированная управлением по научной политике Бельгии. GD и LHS не имеют конфликта интересов для объявления. VH был при поддержке гранта NT 13242 от Министерства здравоохранения, CZ. CI, KKM, DL и АО не имеют конфликта интересов для объявления. AJU получила исследовательские гранты от MSD (Schering Plough) и является / был советником или получил лекционный гонорар От Астелласа, Айкуриса, Базилеи, Галаада, МСД и Пфайзера. CW и У WZ нет конфликта интересов для объявления. GLB была соавтором Из 1) исследование, финансируемое Biovo Ltd, производителем закрытой аспирационной системы Airway Medix, устройства для механического удаления биопленки ETT; 2) исследование, финансируемое Pfizer, производитель линезолида.