Интервью президента

Интервью записано редактором издательства «МедКом-Про» Лилией Киреевой

Большинство из нас, имея некоторый жизненный опыт и груз накопленных знаний, считают, что в силах сами справиться с недомоганиями. И, конечно, в домашней аптечке всегда найдется эффективное средство, которое мы непременно назначим себе или своим близким. Такой панацеей от всех бед и печалей стал антибиотик. Недорогой, доступный, непременно самый современный…

По данным исследования независимого Центра динамики заболеваний, экономики и политики (CDDEP), мировое потребление антибиотиков за последние 10 лет выросло на 30%. За этой цифрой скрывается двоякий смысл. С одной стороны, современные лекарства стали доступнее большинству людей, с другой стороны, появилась новая глобальная проблема: рост резистентности микроорганизмов. О том, чем же так опасны безобидные, на первый взгляд, «пенициллины», «азитралы», «левомицетины» и их избыточное употребление, расскажет президент Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» д.м.н., профессор Сергей Владимирович Яковлев.

Что-то пошло не так?

— Сергей Владимирович, почему проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов приобрела масштабы катастрофы? Как мы пришли к такой проблеме, и почему нужно решать ее именно сейчас?

— Прежде всего, мы должны понимать, что устойчивость микробов к антибиотикам, их способность выживать в присутствии подавляющих веществ — это естественные свойства микроорганизмов. Применение антибактериальных препаратов ведет к селекции, то есть к отбору резистентных микробов. Чем больше мы употребляем антибиотиков, тем больше будет сопротивляемость микробов. И когда устойчивых микробов становится много, их количество переходит некий «критический Рубикон», тогда они доминируют и вытесняют чувствительную флору.

Антибиотикорезистентность известна врачам достаточно давно. Но особо острой эта проблема стала в 21 веке. При этом мы не можем говорить, что какой-то один определяющий фактор привел к полной трагедии. Конечно, сложилось много обстоятельств.

Во-первых, антибиотики стали доступны людям любого достатка и во всех странах мира. Если мы посмотрим на количественные показатели производства антибиотиков, то окажется, что оно растет в геометрической прогрессии. Это означает, что и употребление препаратов увеличивается. Очевидна зависимость: чем больше антибиотиков, тем больше резистентность.

Во-вторых, огромнейшее количество антибиотиков используется не только в медицине, но и в сельском хозяйстве и агроиндустрии. Это тоже веяние последних лет. Специалисты эмпирически подошли к тому, что бройлер на две недели раньше достигает коммерческой массы, если его кормить небольшим количеством дешевых антибиотиков. Это очень заманчиво и экономически перспективно.

Но ведь микробы, что живут у бройлера, коровы и рыбы, те же самые, что и у человека, например, кишечная палочка. Так, устойчивость к микробам мы получаем не только, применяя антибиотики по медицинским показаниям, но и с продуктами питания. Проблема еще и в том, что животным скармливают те же самые антибиотики, которые применяют в медицине. То есть резистентность развивается, прежде всего, от продуктов питания.

Не последний фактор — это и миграция населения. За сутки мы можем долететь до Нью-Йорка и обратно. Но самолет нас доставит уже с теми устойчивыми микробами, которые живут на другом полушарии.

Так, обмен микробами идет постоянно. Все это способствует тому, что мы теряем самые последние антибиотики, и сейчас мы не назовем уже ни одного препарата, к которому не развилась устойчивость. Врачи, работающие в более проблемных отделениях: в стационарах, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, — каждый день сталкиваются с банальными микробами, устойчивыми абсолютно ко всем антибактериальным препаратам. Возникает вопрос, как же лечить пациента?

Не прибавляет оптимизма и недавно опубликованный прогноз, который был сделан по заказу правительства Великобритании. Использовав простую математическую модель и взяв за основу темпы развития антибиотикорезистентности за первые 15 лет 21 века, ученые рассчитали, что к 2050 году на земном шаре ежегодно от инфекций, для которых нет эффективных антибиотиков, будет умирать 10 млн человек. Кто хочет оказаться среди этих 10 млн человек?

Если желающих нет, давайте что-то делать в направлении рационализации использования антибиотиков. Пора бить тревогу и говорить о том, что антибиотики — невосполнимый ресурс человечества, к которому нужно относиться бережно.

С чего начать?

— С чего на Ваш взгляд нужно начинать решать эту проблему: работать с населением, повышать профессиональный уровень врачей, развивать законодательство, или развивать научную базу?

— Я вам не скажу, что есть какая-то основополагающая точка отсчета. Это многогранная задача, и здесь нужно объединять усилия.

Во-первых, необходимо остановить бесконтрольное употребление антимикробных препаратов.

Зайдите в любую аптеку и попросите продать вам антибиотик. Как вы думаете, купите ли вы его? Элементарно, и не один. Вам с удовольствием его продадут, а вы с удовольствием приобретете, потому что препарат стоит недорого, и никаких препятствий у вас не возникнет. Но мы уже 20 или 30 лет говорим, что антибиотики нельзя продавать без рецепта. Однако на это должна быть еще и какая-то добрая воля Минздрава, какой-то контроль со стороны чиновников.

Обязательно должно быть государственное регулирование применения антибиотиков в сельском хозяйстве. Этот вопрос гораздо сложнее. Специалисты животноводства рассуждают так: если мы откажемся от антибиотиков, мы не прокормим 8 млрд населения земного шара, нужно что-то их заменяющее.

Необходимо договариваться и разделять антибиотики: одни группы применять только для производства в сельском хозяйстве, другие использовать в медицине.

Еще один момент — рациональное использование антибиотиков.

В России в амбулаторной практике 70% назначений антибиотиков лишние, то есть по делу антимикробные препараты назначены только у 30 из 100 пациентов. 70 же в них не нуждались, но врач все равно назначил.

К сожалению, и доктора считают, что антибиотик — это палочка-выручалочка, которая снизит температуру тела, подавит кашель, улучшит настроение (почему бы и нет?). Врачи уже не думают, что для каждого такого назначения должна быть чрезвычайная и тщательно обоснованная ситуация. А ведь доктор знает, что антибиотики умеют делать только одну вещь — убивать микробы. Снижать температуру они не умеют. Поэтому убедить, научить врача рационально применять антибиотики, сократить необоснованное их назначение — это очень важная задача, но это дело не одного дня, это большие образовательные программы. Мы занимаемся по таким программам с врачами первичного звена здравоохранения, со студентами.

Но, конечно, и здесь регулирующие органы должны помогать. Очень часто я сталкивался с ситуацией, когда эксперт, проверяя историю болезни, задавал вопрос: почему в этом случае не назначили антибиотик или назначили не тот. Но я ни разу не слышал, чтобы эксперт спросил: зачем вы назначили антибиотик, он лишний. Если регулирующие органы будут внимательно следить за лишними назначениями антибиотиков и журить за это врачей, это будет очень полезно нам всем.

Кто разделит таблетку?

— Вы сказали, что один из путей решения проблемы — разделить антибиотики для людей и для животноводства. Есть ли ресурсы, чтобы проблему решить именно таким способом?

— Это проблема может решаться только на уровне государства. Врачи и специалисты медицины могут бить тревогу и давать советы, но одновременно они должны понимать, насколько важно решать эту проблему уже сейчас.

Конечно, возможны экономические потери от ограничения применения антимикробных препаратов в производстве птицы, рыбы, животных, но мы гораздо больше потеряем на растущей антибиотикорезистентности, потому что неизмеримо больше затрат придется на последующее лечение пациентов и на решение проблем антибиотикорезистентности.

Только вдумайтесь, средняя стоимость полного цикла от создания до внедрения нового антибиотика, а это 10 и более лет, может составить до 200–300 млрд рублей. И не всегда при этом можно добиться полного успеха. Эффект от внедрения новых антибиотиков в последнее время сильно ограничен.

В 2017 году вышло Распоряжение Правительства РФ № 2045-р «О Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г.». Замечательный документ, где очень правильно изложена проблема и намечены пути решения, и под каждым пунктом я могу подписаться. В том числе, там есть пункт и о том, что необходимо регламентировать использование антибиотиков вне медицины в таких областях, как ветеринария, растениеводство, в пищевой продукции и продовольственном сырье животного происхождения.

Если есть такое понимание, значит, осталось дело за немногим — начать это реализовывать.

Примите это немедленно!

— Вы справедливо заметили, что врач буквально спешит назначить антибиотик, даже при неясных причинах болезни. Как правило, результаты анализов врач получает в лучшем случае через 3–4 дня, но все это время пациент принимает антибиотик, не сильно разбираясь, нужен ли он ему. Что делать, как работать с врачом?

— Рассказывать, объяснять, убеждать и еще раз объяснять. Мы должны учить и учиться.

Нужно донести до всех, в том числе и до врачей, что эпоха слишком вольного обращения с антибиотиком, когда препараты доступны, назначаются массово, а каждый год появляются все новые и новые средства, закончилась.

Да, мы приучили медицинский персонал к мысли, что если к одному антибиотику будет устойчивость сегодня, то завтра появится новый, и он решит все проблемы. К сожалению, это не так.

Если раньше каждый год появлялось по нескольку принципиально новых антимикробных средств, то за последние 5 лет в клинической практике появились один-два антибиотика. Задача ведь не просто синтезировать какой-то очередной новый цефалоспорин или фторхинолон, а нужно создать антибиотик, который преодолевал бы устойчивость к уже имеющимся. Но микробы трансформируются и обучаются гораздо быстрее, чем мы на это реагируем. Приходится с сожалением констатировать, что мы за этим процессом не успеваем.

К тому же гонка за устойчивостью рождает новые устойчивые микробы. Эта гонка в никуда. Ясно, что мы ее проиграем.

Поэтому путь решения проблемы именно в рациональном использовании антибиотиков, особенно врачами, особенно в стационарах, там, где эта проблема стоит очень остро. Недаром весь мир пришел к выводу, что в каждом стационаре должна быть взвешенная утвержденная стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью.

В России тоже есть такая программа, она называется СКАТ — стратегия контроля антимикробной терапии. Эту программу мы создали в начале 2000-х годов, а название СКАТ она получила в 2011 году. Пока она никем не утверждена, это программа доброй воли. Но если врачи заинтересованы в рационализации использования антибиотиков, значит, они в ней участвуют.

Это комплекс апробированных мер, которые направлены на улучшение и рационализацию использования антибиотиков, и сокращение их необдуманного использования. В итоге мы ожидаем, что сможем сдержать распространение антибиотикорезистентности. При этом неправильно говорить, что мы ее ликвидируем.

Сейчас около 90 стационаров России официально вступили в программу СКАТ и реализуют ее. Кто-то работает уже давно и добился некоторых успехов, кто-то вступил недавно и пока не имеет больших результатов, но нужно начать, потому что программа, прежде всего, дисциплинирует, заставляет обозначить проблему, найти единомышленника для ее решения, постоянно учиться. Вот это самое главное.

Хождение за три моря

— Вы упомянули, что в странах Центральной и Северной Европы антибиотикорезистентность ниже, потому что в свободной продаже антибиотика нет. Но вот я сама была свидетелем, как граждане «оттуда» скупают антибиотики в наших аптеках «про запас». Значит, все-таки к запретительным мерам нужна еще какая-то разъяснительная работа с населением. Есть ли у нас понимание, как ее решать?

— Как решить ее радикально никто не знает. Но вы же сказали, надо объяснять населению, что антибиотики — это не средство от всех болезней, не палочка-выручалочка.

По-прежнему большинство причин для приема антибиотиков — это острая респираторная инфекция. При этом известно, что 80% таких инфекций вызывается вирусом. Антибиотик не только не поможет в этом случае, он будет лишним, вредным, потому что ему некого убивать, нет возбудителя. Но препарат будет действовать, и кого-то антибиотик должен подавить, а это флора, которая живет у нас, причем «хорошие» микробы, без которых мы не можем жить. В нашем организме их около 2 кг — на коже, в кишечнике, в полости рта. Они создают так называемую «колонизационную резистентность»: они заняли свою нишу, они не патогенны для человека, и они не пускают более патогенных микробов. Но человек бездумно убивает эти «хорошие» микробы антибиотиком.

Каждому важно знать: вот ты сегодня принял таблетку антибиотика, потому что тебе показалось, что так надо, но через какое-то время у тебя сформируются устойчивые микробы, и ты будешь их в себе носить. Причем не просто носить, а распространять, прежде всего, своим близким, с кем ты живешь. Это значит, что они сами станут носителем этих устойчивых микробов, не принимая антимикробных препаратов, а лишь от контакта с тобой. Но когда у них возникнут тяжелые инфекции, вызванные бактериальной флорой, для них может не оказаться эффективного лекарства, потому что сформирована устойчивая флора.

А под ударом две самые проблемные категории населения — маленькие дети и старики, у которых собственные защитные силы для борьбы с инфекцией крайне слабы.

Человек должен понять, что принимать антибиотик с мыслью «может поможет, но хуже не будет» крайне опасно и безответственно. Будет хуже тебе и будет хуже окружающим.

Не требуйте всюду антибиотик!

— Должна ли, на Ваш взгляд, создаваться система работы с населением прямо с младшего возраста? Есть ли такая программа в России?

Идеи и мысли такие есть, просто не хватает рук, потому что мы занимаемся двумя большими программами: обучение врачей первичного звена по всей стране и обучение врачей стационаров. Конечно, нужно работать и с детьми. Мне недавно показали французские программы для младших школьников. Маленьким детям в картинках показывают, как опасно принимать антибиотики без показаний. Прекрасный пример, как с детства их уже воспитывают внимательно относиться к лечению. Есть и другой пример, как работать через родителей. Несколько лет назад в американской амбулатории я обратил внимание, что над регистратурой разместили огромнейший плакат. На нем изображен человек в позе, похожей на наши плакаты «А ты записался добровольцем?». Только надпись на плакате гласила: «Мама, не требуй от врача назначить антибиотик!».

Нужны и наглядные материалы для распространения среди пациентов. Все это важно, и это надо делать, конечно!

Удастся ли сдержать вздыбленного коня?

— Сергей Владимирович, расскажите, насколько эффективны достижения современной химиотерапии и клинической микробиологии в решении вопроса сдерживания антибиотикорезистентности?

— Один из важных путей сдерживания антибиотикорезистентности — использование антибиотиков по показаниям, по делу. Но здесь нужна правильная диагностика инфекции, в том числе микробиологическая. Если есть у пациента лихорадка, а у врача нет возможности доказать, есть ли бактериальная инфекция, он на всякий случай назначает антибиотик. Используемые сейчас методы позволяют выделить микроб через 3–5 дней, то есть тогда, когда уже решение вопроса о назначении антибиотика неактуально. Чтобы не действовать на авось, врачу нужна адекватная и быстрая диагностика, ведь принимается решение сейчас, а не через три дня.

Современная наука как раз и движется в этом направлении, и нужно сказать, что за последние десять лет в микробиологической диагностике произошла революция. От классической микробиологии Коха мы пришли к молекулярной биологии. Это даже уже не наука, это уже реальная клиническая практика. Современные микробиологические лаборатории дают ответ в первый день, а иногда даже и в первый час: есть ли возбудитель, какой возбудитель, его чувствительность к антибиотикам и механизм устойчивости. В арсенал врача попало хорошее подспорье. Да, это дорого. Да, современная микробиологическая лаборатория и методики стоят немалых денег. Бесспорно, метод раннего выделения микробов в десятки раз дороже стоимости антибиотика. Но еще большую цену мы заплатим от распространения антибиотикорезистентности, поэтому финансировать такие лаборатории станет необходимостью. В этом должны быть заинтересованы страховые компании, потому что это работает на рационализацию использования антибиотиков.

Ну и, конечно, самим врачам нужно учиться рационально применять антибиотики. Для этого создаются клинические рекомендации, основанные на доказательных данных, создаются алгоритмы, которые упрощают врачу выбор препарата и снижают частоту ошибок.

Такие программы, клинические рекомендации, алгоритмы, написанные ведущими специалистами, размещены на нашем сайте Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов: www.antimicrob.net

Беседу вела Лилия Киреева