Проблемы в лечении нозокомиальных инфекций
За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост штаммов микроорганизмов с множественной и экстремальной устойчивостью к антибиотикам. K.pneumoniae способна формировать несколько механизмов резистентности к антибиотикам. К наиболее распространенным относятся продукция различных бета-лактамаз, в частности, расширенного спектра (БЛРС). Наиболее распространены карбапенемазы класса А (KPC), класса D (OXA-48) и класса В (NDM, VIM). Карбапенемазы эффективно гидролизуют карбапенемы и практически все другие бета-лактамы, при этом наблюдается ассоциированная устойчивость к антибиотикам других классов – аминогликозидам, фторхинолонам. С карбапенем-резистентностью сочетается новая угроза: устойчивость грамотрицательных бактерий, в том числе, K.pneumoniae, к полимиксинам – колистину и полимиксину В. Большинство идентифицированных механизмов резистентности к полимиксинам у грамотрицательных бактерий включают изменения в структуре липополисахарида (ЛПС), другим возможным механизмом развития резистентности является повышенный эффлюкс антибиотика. Специалисты Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА провели исследование факторов риска, исходов инфекций, вызванных колистин-резистентной K.pneumoniae (CRKP), а также чувствительности этих микроорганизмов к антибактериальным препаратам для определения наиболее адекватных опций антибиотикотерапии.
Материалы и методы исследования инфекций, вызванных колистин-резистентной K.pneumoniae (CRKP)
Для интерпретации чувствительности микроорганизмов были использованы критерии Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST). Штаммы микроорганизмов со значениями МПК колистина >2 мг/л были расценены как устойчивые, были сохранены и отправлены в центральную лабораторию. Для оценки чувствительности к антибиотику использовали популяционные показатели – МПК50 (концентрации антибиотика, подавляющие 50% штаммов) и МПК90 (концентрации, подавляющие 90% штаммов). Детекцию карбапенемаз осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При описании фенотипов полирезистентности использовали следующие критерии ECDC/EMA (European Centre for Disease Prevention and Control/European Medicines Agency): MDR (multi-drug resistant) – множественная устойчивость, микроорганизм проявляет устойчивость к 3 антибиотикам и более; XDR (extremely-drug resistant) – экстремальная резистентность, микроорганизм характеризуется чувствительностью только к 1 или 2 антибиотикам; PDR (pan-drug resistant) – устойчивость ко всем антибиотикам.
Положительный клинический эффект терапии (выздоровление или улучшение) расценивали в случае положительной динамики клинической картины инфекции и лабораторных показателей ко дню завершению антибактериальной терапии ± 2 дня). При этом не было необходимости дополнительного назначения антибиотиков для лечения данной инфекции в течение 10 дней после отмены исследуемых антибиотиков. Клиническую оценку «невозможно оценить» применяли в тех случаях, когда продолжительность антибактериальной терапии составила менее 72 часов. Бактериологический эффект оценивали как эрадикацию возбудителя или персистирование.
Результаты исследования инфекций, вызванных колистин-резистентной K.pneumoniae (CRKP)
За исследуемый период было выявлено 17 случаев инфекций, вызванных CRKP. Согласно результатам исследования, у 58,9% пациентов инфекция характеризовалась тяжелым течением, значение SOFA (Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) составило от 1 до 16 баллов (в среднем 5,8 баллов). 88,2% пациентов получали ранее антибиотики, наиболее часто – карбапенемы. Инфекции, вызванные CRKP, возникали чаще у мужчин старших возрастных групп с коморбидностью. 16 из 17 пациентов получали комбинированную терапию, наиболее часто использовали различные комбинации полимиксина, тигециклина, меропенема и цефоперазона/сульбактама. Не удалось установить различий в режимах антибактериальной терапии среди выписанных и умерших пациентов, а также у пациентов с достигнутой эрадикацией CRKP и ее персистированием. Клиническая эффективность стартовой антибактериальной терапии составила 41,2%. В 47,1% случаев эффект отсутствовал, что потребовало коррекции терапии. Без учета пациентов, у которых было невозможно оценить эффект, эрадикация была достигнута у 33,3% пациентов. 64,6% пациентов были выписаны или переведены в другой стационар; умерло 6 пациентов в сроки от 5 до 41 дня после диагностики CRKP инфекции. Летальный исход чаще наблюдался у женщин (p=0,042), пациентов с более высоким индексом коморбидности (p=0,027), в случае сепсиса и/или септического шока (p=0,011), а также при более раннем выявлении CRKP после госпитализации (p <0,001).
Выводы на основании результатов исследования инфекций, вызванных колистин-резистентной K.pneumoniae (CRKP)
Эффективность стартовой антибактериальной терапии после выявления CRKP инфекции, ассоциируется с выживаемостью пациентов и снижением риска летального исхода с отношением шансов 3,5. К факторам риска летальности при инфекции, вызванной CRKP, относятся коморбидность, сепсис, длительность госпитализации и женский пол.