Общая заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) колеблется от 1 до 25 случаев на 1 000 жителей в год. Большинство пациентов с ВП получают медицинскую помощь амбулаторно, однако примерно в 40 % случаев больным требуется госпитализация. Тяжелая ВП является одной из наиболее распространенных причин острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который диагностируется у 3 % пациентов, госпитализированных с пневмококковой ВП.
Этиология внебольничной пневмонии
Наиболее частыми возбудителями, выявляемыми при тяжелом течении ВП, остаются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, вирусы и Legionella spp. При оценке структуры возбудителей в когорте амбулаторных пациентов лидирующие позиции занимают вирусы (включая грипп А и В, парагрипп, респираторный синцитиальный вирус), Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Микробиологическая диагностика ВП включает культуральное исследование мокроты или других респираторных образцов (трахеальный аспират), венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления респираторных вирусов, иммуносерологические исследования (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю в крови). Известно, что отсутствие микробиологического диагноза при нетяжелом течении ВП не приводит к снижению эффективности эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, поэтому в рутинной клинической практике не рекомендуется проводить микробиологическую диагностику амбулаторным пациентам с ВП.
Выбор антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
Первым шагом в ведении является оценка риска, которая определяет «правильное» место лечения пациента (амбулаторно или в стационаре) и устанавливается с помощью шкалы тяжести пневмонии CURB-65. Следующий шаг при выборе стартовой антибактериальной терапии должен учитывать спектр потенциальных возбудителей ВП, а также региональный профиль антибиотикорезистентности. Таким образом, амбулаторных пациентов с ВП можно разделить на две группы. В первой группе, которую составляют пациенты без факторов риска, препаратом выбора является амоксициллин, назначаемый внутрь, а альтернативным препаратом — макролид (азитромицин или кларитромицин), также в пероральной форме. Во второй группе, куда включены пациенты с ВП с факторами риска (хронические сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение, прием за последние 3 месяца системных антибиотиков более 2 дней подряд, пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализация по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней), основным препаратом является ингибиторзащищенный аминопенициллин внутрь (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам), альтернативным препаратом — респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин) внутрь.
Амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота — новое о хорошо известном
Амоксициллин — полусинтетический пенициллин, используемый с 1970-х годов. Сам по себе и в комбинации с ингибитором β-лактамазы клавулановой кислотой он является наиболее доступным и широко используемым пенициллином в Европе и других странах. Амоксициллин специфически ингибирует ферменты клеточных мембран бактерий (пептидогликаны), в результате чего происходит их лизис и гибель. Клавулановая кислота содержит β-лактамное кольцо в своей структуре, которое необратимым образом связывается с β-лактамазами, предотвращая инактивацию некоторых β-лактамных антибиотиков, включая амоксициллин. Среди ферментов, разрушающих антибиотики, выделяют пенициллиназы, цефалоспориназы и β-лактамазы широкого и расширенного спектра.
С учетом клинических рекомендаций амоксициллин, в том числе в комбинации с ингибитором β-лактамазы, является препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии большинства больных ВП в амбулаторных условиях. Однако необходимо помнить, что добавление клавулановой кислоты связано с увеличением числа нежелательных эффектов, особенно диареи. Кроме того, присутствие клавулановой кислоты ограничивает максимальную суточную дозу амоксициллина, которую можно принимать перорально.
Лекарственная форма, используемая для доставки
Лекарственная форма, используемая для доставки лекарственного средства в живом организме, — важная составляющая эффективной терапии. Лекарственное средство должно доставляться к месту его действия с такой скоростью и концентрацией, чтобы достичь максимального терапевтического эффекта и минимизировать нежелательные эффекты. Пероральный способ наиболее распространен и предпочтителен для доставки антибиотика при нетяжелой ВП. Диспергируемые формы таблеток имеют определенные преимущества, в том числе более легкий прием у пациентов, испытывающих трудности с глотанием, таких как пожилые люди, больные после инсульта, дети. Это повышает комплаентность пациентов. Быстрое, равномерное и высокое всасывание диспергируемых форм лекарств в желудочно-кишечном тракте не снижает биодоступность и эффективность терапии. Диспергируемые таблетки (ДТ) амоксициллина рекомендованы в качестве предпочтительной формы для применения у детей. Амоксициллин + клавулановая кислота также доступны в форме ДТ.