Клинический полиморфизм менингококковой инфекции
Причиной поздней госпитализации, развития осложнений, несовместимых с жизнью, неэффективности реанимационных мероприятий у пациентов с менингококковой инфекцией (МИ) является клинический полиморфизм генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) при отсутствии патогномоничных признаков в первые часы болезни. В настоящее время наблюдается достоверно значимая тенденция к снижению показателя заболеваемости ГФМИ среди детей до 14 лет, при этом летальность от МИ остается на высоком уровне и составляет 19 %.
Целью исследования, проведенного на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного стационара КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1» (КМДКБ № 1) стало изучение причин развития летальных исходов у детей больных ГФМИ.
Материалы и методы исследования причин развития летальных исходов у детей с генерализованной формой менингококковой инфекции
Проведен ретроспективный анализ 10 медицинских карт стационарного больного пациентов с ГФМИ, находившихся на лечении и умерших в ОРИТ инфекционного стационара. Изучены данные 10 протоколов патологоанатомического исследования и 5 актов судебно-гистологического исследования материалов умерших пациентов. Диагноз МИ с учетом классификации, предложенной В.И. Покровским в 1965 году, устанавливался на основании совокупности анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Все больные с ГФМИ поступали в инфекционный стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с развитием экстракраниальных (септический шок, ДВС-синдром, синдром полиорганной недостаточности) и интракраниальных (отек головного мозга, дислокационный синдром, инсульт, вентрикулит, субдуральный выпот) осложнений, требующих проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Результаты исследования причин развития летальных исходов у детей с генерализованной формой менингококковой инфекции
Согласно результатам исследования, среди 117 детей, поступивших в стационар с ГФМИ, преобладали дети раннего возраста (70,9 %), среди которых дети первого года жизни составили 36,8 %. У 89,7 % больных имел место острый «классический» вариант развития болезни, характеризующийся острейшим бурным началом, стойкой фебрильной лихорадкой (90,6 %), значительной интоксикацией, повторной рвотой (47,9 %), выраженным беспокойством (82,9 %), головной болью (21,4 %). Сыпь у 81,7 % пациентов носила геморрагически-некротический характер, у 61,3 % появлялась в первые 12 часов от начала болезни, располагаясь на всех участках тела, но с большим постоянством локализовалась на ногах и нижней части туловища (89,2 %). Почти в половине случаев геморрагическая сыпь сочеталась с пятнистыми или пятнисто-папулезными элементами, но у 12,9 % больных отмечались только пятнисто-папулезные высыпания, что в значительной степени затрудняло диагностику.
В результате проводимой терапии у 60,7 % больных ГФМИ имело место клинико-лабораторное выздоровление, 36 детей к моменту выписки имели остаточные явления, требующие продолжения терапии по месту жительства. У 10 пациентов МИ закончилась летальным исходом, т. е. летальность при ГФМИ среди детей, госпитализированных в инфекционный стационар с МИ, составила 8,5 %.
7 из 10 летальных исходов пришлось на зимне-весенний период времени года. Важнейшим фактором риска неблагоприятного исхода ГФМИ является возраст заболевшего ребенка: 4 из 10 летальных исходов были дети первого года жизни, 2 — дети в возрасте 1–2 лет, 3 — пациенты 3–6 лет и только один ребенок с ГФМИ умер в возрасте 15 лет. Установлено, что у погибших детей основной клинической формой ГФМИ являлась менингококцемия — 80 % случаев, у 2 пациентов — гнойный менингит. Ведущими осложнениями и критическими состояниями, приведшими к летальному исходу, являлись септический шок (СШ) — 8 из 10 пациентов, ДВС-синдром — у 6 пациентов, и острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхаус – Фридериксена) — в 9 из 10 случаев. Кроме того, тяжелое течение менингита у 2 детей привело к развитию мозговой комы, морфологическим субстратом которого являлся отек-набухание головного мозга.
У 50 % (5 из 10) пациентов на догоспитальном этапе был установлен ошибочный диагноз (ОРВИ, экзантема, кишечная инфекция), и имела место недооценка тяжести состояния и степени СШ: дети оставались дома, а повторный вызов врача осуществлялся спустя 8–12 час с момента развития заболевания, когда уже имели место все признаки декомпенсированной гемодинамики (тотальный цианоз кожи, гипостазы, снижение артериального давления, выраженная тахикардия). При этом, несмотря на наличие у 60 % больных классической геморрагически-некротической сыпи, явных признаков нарушения гемодинамики, дети доставлялись в стационар линейной бригадой скорой медицинской помощи без проведения противошоковой терапии на догоспитальном этапе.
Выводы на основании исследования причин развития летальных исходов у детей с генерализованной формой менингококковой инфекции
В заключении авторы подчеркивают, что ранняя диагностика МИ, своевременное и рациональное оказание помощи больному с учетом тяжести состояния и степени СШ как на догоспитальном этапе, так и в стационаре являются залогом благоприятного исхода этого непредсказуемого, смертельно опасного заболевания.