О причинах разрыва мочевого пузыря
Согласно опубликованным данным, в подавляющем большинстве случаев (96–99 %) причиной разрыва мочевого пузыря (МП) является травма. Показатели смертности при разрывах МП достигают 22 %, по другим данным — 40–80 %; исследователи считают, что летальность остается на стабильно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению.
Существует термин «спонтанный разрыв МП», наиболее часто встречающийся в англоязычных источниках (“spontaneous rupture of urinary bladder”). Однако спонтанный разрыв возникает, конечно, не беспричинно. Ключевым фактором является критическая слабость стенки МП, на фоне которой минимальное механическое воздействие, не осознаваемое как травма в силу своей незначительности, приводит к разрыву органа по типичному гидродинамическому механизму. В качестве такого «производящего» фактора может выступать выраженный кашель или рвота, нарушение опорожнения кишечника, беременность и родовая деятельность. В редких, описываемых в литературе случаях достаточным оказывается напряжение при мочеиспускании на фоне хронической микционной недостаточности. К факторам, непосредственно определяющим состояние стенки МП, следует отнести инфравезикальную обструкцию, воспалительный процесс, некротические изменения на фоне сахарного диабета, опухолевые поражения МП или окружающих органов с прорастанием новообразования в стенку МП, лучевую терапию, проводимую по этому поводу, ранее выполнявшиеся операции на МП.
Результаты исследования методов диагностики спонтанных разрывов мочевого пузыря
Специалисты Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани обобщили литературные данные и результаты анализа четырех клинических случаев спонтанных разрывов МП.
Авторы обращают внимание, что во всех представленных случаях диагноз спонтанного разрыва не был заподозрен изначально — пациенты были госпитализированы с диагнозом острой хирургической патологии. Урологическая патология выявлена лишь при диагностической лапароскопии или лапаротомии с последующей ревизией брюшной полости. Такая ситуация, когда спонтанный разрыв МП выявляется лишь интраоперационно, согласно литературным данным, является типичной. Отсутствие каких-либо специфических симптомов, безусловно, затрудняет диагностику, однако главной проблемой является отсутствие анамнестических указаний на полученную травму, с которой традиционно ассоциируются разрывы МП. Ключевой момент — возникновение подозрения на разрыв МП. Если такое подозрение возникает — правильный диагноз, наиболее вероятно, будет установлен, так как существует широкий спектр диагностических возможностей для исключения/подтверждения разрыва МП: катетеризация МП, лапароскопия и лапароцентез, цистография с «тугим» контрастированием.
Внутрибрюшинные разрывы МП — опасные повреждения, в течение которых ведущую роль играет развивающийся перитонит. При внутрибрюшинном разрыве МП кровотечение обычно невелико, моча поступает в брюшную полость, где постепенно накапливается в значительном количестве. К ней примешивается экссудат, образовавшийся в результате раздражения брюшины излившейся мочой. Постепенно нарастает интоксикация, вызванная процессом всасывания поверхностью брюшины мочи и продуктов распада. Развивается гнойный перитонит, который приводит больного к гибели. Выделяют три периода в клиническом течении внутрибрюшинных разрывов МП: ранние симптомы (отсутствие мочеиспускания, гематурия, мышечное напряжение, боль в нижней части живота – 8–10 ч после травмы); вялотекущий перитонит — раздражение брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости — до 24 ч с момента травмы; 24–72 ч — резкое ухудшение состояния больного, клиника перитонита.
Выводы на основании результатов исследования методов диагностики спонтанных разрывов мочевого пузыря
В заключение авторы подчеркивают, что коварство спонтанных разрывов МП заключается в том, что очевидная травма отсутствует, а пациент на начинающиеся боли в животе реагирует достаточно сдержанно. В то же время если травма предшествует аналогичной симптоматике, то больной обращается за медицинской помощью более быстро. Практикующим врачам-урологам и хирургам следует более внимательно относиться к сбору анамнеза у пациентов с клиникой острого живота. В случае если подозрение на спонтанный разрыв мочевого пузыря возникает, доказать его наличие достаточно несложно, используя комплекс современных диагностических методов. Точно и своевременно установленный диагноз позволит оперировать пациентов в более ранние сроки, до развития клиники разлитого перитонита, что положительно скажется на результатах лечения.