Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
ТТП — редкое заболевание, проявляющееся неиммунной тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и нарушением функций органов и систем вследствие тромбирования мелких артерий. Причиной развития ТТП является функциональный или количественный дефицит металлопротеиназы ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif), расщепляющей высокомолекулярный фактор фон Виллебранда. Различают врожденную (синдром Апшоу – Шульмана, в результате мутации гена, кодирующего синтез ADAMTS13, нарушается либо секреция этого фермента, либо его функция) и приобретенную (иммуноопосредованную, когда происходит выработка аутоантител, ингибирующих активность фермента) ТТП. Обострение ТТП — всегда ургентное, угрожающее жизни состояние.
Описание клинического случая тромботической тромбоцитопенической пурпурой у пациента
Специалисты Национального медицинского исследовательского центра гематологии (г. Москва) представляют пациента 32 лет, поступившего в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской клинической больницы г. Москвы в связи с впервые остро развившейся моторной афазией. При поступлении уровень сознания — оглушение, был дезориентирован в пространстве и во времени. В общем анализе крови: лейкоциты 12×109/л, гемоглобин 65 г/л, тромбоциты 18×109/л. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 47,4 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 662 ед/л (норма — менее 248 ед/л). При компьютерной томографии (КТ) головного мозга изменений не обнаружили. Учитывая признаки неиммунного гемолиза, о чем свидетельствовали анемия, повышение активности ЛДГ, отрицательная прямая проба Кумбса в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, которые сочетались с неврологической симптоматикой, был заподозрен диагноз ТТП. Плазму направили для исследования активности ADAMTS13, после чего, не дожидаясь результатов исследования, назначили метилпреднизолон в дозе 1000 мг внутривенно, провели однократно процедуру терапевтического плазмообмена (ТПО) в объеме 2 000 мл. На следующий день был получен результат исследования активности ADAMTS13 — 0 %. Для дальнейшего лечения пациента перевели в специализированный стационар.
На момент поступления в ОРИТ НМИЦ гематологии больной был в сопоре, недоступен контакту, определялись положительные менингеальные симптомы, имелись мелкие петехиальные высыпания и экхимозы в местах механического воздействия на конечностях, животе, спине; температура тела 38,2 °C. Проведенное обследование позволило не только подтвердить диагноз ТТП, но и выявить не обнаруженные ранее поражения. При МРТ найден ишемический очаг в головном мозге. Важно, что было обнаружено повышение концентрации маркеров повреждения миокарда (тропонина, КФК-МВ), при этом на ЭКГ, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца не было очагового поражения миокарда, но выявлены признаки перегрузки всех отделов сердца. Гистологическое исследование костного мозга выявило достаточное количество мегакариоцитов, что свидетельствовало о том, что тромбоцитопения была обусловлена не нарушением тромбоцитопоэза, а потреблением тромбоцитов с образованием их агрегатов.
После поступления в ОРИТ инициирован массивный ТПО (за первые сутки выполнены две процедуры по 4000 мл каждая), в дальнейшем — ежедневно по 4000 мл/сут. Были начаты терапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут внутривенно и терапия каплацизумабом (10 мг в/в до начала первого ТПО, затем 10 мг подкожно ежедневно). Уже на вторые сутки сознание восстановилось до степени легкого оглушения, на третьи сутки — до ясного, начало увеличиваться количество тромбоцитов. На третьи сутки лечения, после повышения количества тромбоцитов более 50×10 9/л, к терапии были добавлены эноксапарин 40 мг/сут подкожно и ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут). ТПО в объеме 4 000 мл/сут выполняли еще трое суток. После повышения количества тромбоцитов более 150×10 9/л начали введение ритуксимаба в дозе 375 мг/м 2 раз в неделю, всего 4 инфузии. Спустя неделю после второго введения ритуксимаба плазменная активность ADAMTS13 составила 24 %, после чего каплацизумаб был отменен и продолжена терапия только преднизолоном и ритуксимабом. Спустя неделю после четвертого введения ритуксимаба активность ADAMTS13 составила 54 %, т. е. была достигнута полная ремиссия по активности ADAMTS13. Больной был выписан из стационара, начато постепенное уменьшение дозы преднизолона вплоть до полной отмены в течение месяца.
Выводы на основании описания клинического случая тромботической тромбоцитопенической пурпуры у пациента
В патогенетическом лечении ТТП можно условно выделить два важных этапа: «спринт-терапию», позволяющую быстро достичь клинического улучшения, не позволяющую умереть больному, к которой можно отнести ТПО, назначение глюкокортикоидов, каплацизумаба, а также более длительную «стайер-терапию», позволяющую достичь не только клинической ремиссии, но и ремиссии по активности ADAMTS13, предотвратить рецидивы.
Таким образом, ТТП представляет собой редкое заболевание, при котором возникают угрожающие жизни осложнения. Однако применение современных схем лечения позволяет не только купировать острую атаку ТТП, но и добиться полной ремиссии и даже полного выздоровления у большинства больных.