Согласно отечественным и зарубежным национальным клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии (ВП), β-лактамные антибиотики являются препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии заболевания как легкой, так и тяжелой степени. Для совершенствования схем антибиотикотерапии (АБТ) при ВП постоянно изучаются факторы, способные повлиять на эффективность и безопасность лечения. К числу таких факторов относят характер коморбидной патологии у пациента. Коморбидная патология способствует увеличению заболеваемости, тяжести течения и смертности от ВП.
Структура сопутствующих заболеваний при внебольничной пневмонии
Согласно опубликованным данным, наиболее часто ВП развивается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сердечно-сосудистыми заболеваниями: ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), цереброваскулярными заболеваниями, хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА), лейкемией, анемией, деменцией, неврологическими нарушениями и онкопатологией. Частота коморбидных патологий, ассоциированных с ВП, различается в зависимости от возраста пациентов и региона исследования.
Возбудители внебольничной пневмонии при коморбидной патологии
В настоящее время самым частым возбудителем ВП во всем мире вне зависимости от возраста и сопутствующей патологии является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), на долю которого приходится от 30 до 50% случаев ВП установленной этиологии. Однако важно учитывать, что спектр возбудителей ВП при наличии у пациентов некоторых сопутствующих заболеваний и состояний может отличаться от распространенных в общей популяции и включать редко встречающихся возбудителей и полирезистентные штаммы. Пациенты с ХОБЛ получают АБТ как минимум 2 раза в год, причем преимущественно препаратами из группы β-лактамов, которые рекомендованы для лечения ВП. Риск развития полирезистентности у этих пациентов значительно возрастает. Пациенты с острой декомпенсацией сердечной недостаточности часто необоснованно получают АБТ, что связано, как правило, с ошибочно диагностированной ВП. Пациенты с СД часто госпитализируются в связи с развитием гнойно-воспалительных осложнений и инфекций респираторного тракта и, соответственно, часто получают АБТ. Многие пациенты с циррозом печени получают длительную АБТ препаратами широкого спектра действия с целью профилактики спонтанного бактериального перитонита, вызываемого преимущественно микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
Выбор стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии
Стартовая эмпирическая терапия формируется из препаратов, обладающих эффективностью, в первую очередь в отношении наиболее частых возбудителей ВП — S. pneumoniae, внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии) и гемофильной палочки. К таким препаратам относятся β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, азтреонам), макролиды, фторхинолоны.
Влияние коморбидности на эффективность и безопасность терапии внебольничной пневмонии β-лактамными антибиотиками
Лицам старческого возраста и пациентам с коморбидной патологией, несмотря на адекватную АБТ, может потребоваться больше времени для выздоровления при ВП из-за сниженного физиологического резерва. Для преодоления резистентности патогенов, вызывающих ВП, могут потребоваться более высокие минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибактериальных препаратов и, соответственно, назначение их в более высоких дозах, что повышает риск развития нежелательных реакций (НР). Применение всех β-лактамных антибиотиков ассоциировано с развитием псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile. В группе риска по развитию лекарственной нефротоксичности на фоне АБТ находятся пожилые пациенты с сопутствующими СД, АГ, ХСН, ХБП, печеночной недостаточностью, принимающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, а также пациенты с обезвоживанием. Риск возникновения нейротоксичности при применении β-лактамных антибиотиков возрастает при наличии такой коморбидной патологии, как нарушения функции почек, заболевания центральной нервной системы (ЦНС), в том числе инфекционные, при применении препаратов в высоких дозах, а также у пациентов пожилого и старческого возраста при совместном применении β-лактамов с нефротоксичными препаратами, с противосудорожными препаратами, при прямом введении антибактериальных препаратов в ЦНС.
Большое количество одновременно назначаемых лекарственных средств является фактором риска развития НР, так как возрастает частота межлекарственных взаимодействий (МЛВ).
В заключение авторы сообщения делают вывод, что высокая вероятность развития НР на фоне АБТ при ВП у пациентов с коморбидной патологией требует более пристального мониторинга состояния таких пациентов при проведении фармакотерапии.