Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее частой причиной обращения пациенток с жалобами на выделения из половых путей во всем мире, а его распространенность колеблется от 23 до 29% в различных регионах мира. БВ характеризуется снижением содержания в микробиоте влагалища видов Lactobacillus (преимущественно L. crispatus) и повышением уровня факультативных (Gardnerella vaginalis) и строгих анаэробных бактерий (т. е. Prevotella spp., Atopobium vaginae, Sneathia spp. и т. д.), которые образуют биопленку на эпителии влагалища. В настоящее время точная этиология БВ неизвестна, хотя опубликовано несколько предположений, сосредоточенных вокруг ключевых бактерий, ассоциированных с БВ (БАБВ), включая G. vaginalis, P. bivia, A. vaginae и Megasphaera spp.
Проблемы стандартной терапии и рецидивов бактериального вагиноза
Стандартом лечения БВ являются антибиотики (метронидазол, клиндамицин), назначаемые перорально или интравагинально. Еще одним вариантом лечения является местное применение деквалиния хлорида. Несмотря на высокую первоначальную эффективность антибактериальных препаратов (80-90% через 4 недели терапии), частота рецидивов достигает 69% в течение 12 месяцев. Одной из ключевых причин рецидивов является формирование биопленки, снижающей эффективность антимикробных препаратов, а способствующей формированию антибиотикорезистентности. Исследования демонстрируют, что значительная часть штаммов G. Vaginalis (68%) устойчива к метронидазолу. Секнидазол обладает большей активностью in vitro против ряда БАБВ по сравнению с другими 5-нитроимидазолами. Примечательно, что в случае рецидивирующего БВ устойчивость к клиндамицину также возрастает (53%). Рефрактерный БВ встречается значительно реже, чем рецидивирующий, и в большинстве случаев указывает на устойчивость к антибиотикам. При этом нет клинических рекомендаций, где обозначен выбор режима лечения для пациенток с сохраняющимися симптомами.
Альтернативные и комбинированные подходы к лечению бактериального вагиноза
В отсутствие новых препаратов для лечения рефрактерного и рецидивирующего БВ представляется необходимым разработать стратегии альтернативных схем лечения. Было показано, что пробиотические продукты, содержащие штаммы лактобацилл для реколонизации слизистой оболочки влагалища, являются безопасной альтернативой и удобным для пациенток вариантом лечения. Однако на данный момент применение пробиотиков остается спорным в отношении долгосрочного снижения частоты рецидивов БВ и не одобрено в некоторых рекомендациях.
В нескольких исследованиях изучалась эффективность применения капсул, содержащих лиофилизированные L. Аcidophilus и 0,03 мг эстриола, в сравнении с вагинальными суппозиториями, содержащими 500 мг метронидазола, в течение 4 мес. Авторы показали, что применение комбинации эстриола и лактобацилл так же эффективно, как и лечение антибиотиками. Ряд авторов описали положительные результаты применения 1% геля астодримера натрия в отношении предотвращения рецидивов БВ.
Отличной альтернативой антибиотикам, особенно в случаях устойчивости к традиционным методам лечения, считают применении фагов, специфичных к G. Vaginalis. Высокая селективность фагов в отношении G. Vaginalis позволяет эффективно снижать количество патогена без воздействия на лактобациллы. Новым направлением в гинекологии стала трансплантация микробиоты влагалища (ТМВ), что также может рассматриваться при других состояниях, связанных с нарушением ее состава. Однако существуют определенные сложности с индивидуальным подбором доноров, изготовлением биоматериала и проведением процедуры.
В настоящее время все больше внимания уделяется подходам, направленным на восстановление собственной микробиоты, а не на введение чужеродных штаммов. Весьма перспективным и эффективным методом терапии является использование комбинаций с молочной кислотой, при применении которой происходит снижение рН влагалища, что способствует реколонизации лактобактериями и подавляет рост патогенных микроорганизмов. Недавно проведенное исследование по изучению эффективности двухэтапных схем с препаратами лактобактерий и молочной кислоты в сочетании с гликогеном показало эффективность обеих применяемых схем лечения в течение 4 нед.
Альтернативные схемы — потенциал в снижении рецидивов бактериального вагиноза
Важно понимать, что из-за чрезвычайно разнообразных дизайнов исследований и, следовательно, различных результатов трудно сделать однозначный вывод относительно того, являются ли вышеупомянутые альтернативы истинными конкурентами лечения БВ антибиотиками. Однако, они могут принести значительную пользу некоторым пациенткам, и в будущем их следует рассмотреть в клинической практике. Необходимо проведение более длительного и расширенного исследования, результаты которого должны помочь в выработке тактики ведения больных БВ, устойчивом восстановлении микробиоценоза влагалища и решении проблемы рецидивирующего БВ.