Менингококковая инфекция (МИ)
МИ – антропонозное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, преимущественно инкапсулированными штаммами серогрупп A, B, C, W, Y. До появления характерной сыпи клиническая диагностика генерализованной МИ чрезвычайно сложна, особенно при отсутствии возможности динамического наблюдения и оценки лабораторных данных на догоспитальном этапе. Тем более что первым осматривает пациента не инфекционист, а врач первичного звена здравоохранения – терапевт, педиатр, врач скорой медицинской помощи, для которых типичный портрет менингококковой инфекции – это сочетание лихорадки с геморрагической сыпью и менингеальными симптомами. Специалисты Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) представляют клинический случай течения генерализованной менингококковой инфекции с молниеносным развитием рефрактерного к терапии септического шока.
Описание клинического случая менингококцемии у взрослого пациента
Заболевание у пациента манифестировало остро, в 13:00, с фебрильной лихорадки до 40,0 °C и появления вялости. При осмотре участковым врачом-терапевтом по месту жительства был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, и рекомендован прием умифеновира и парацетамола. Анализ эпидемиологических данных позволил установить, что пациент вернулся из заграничного отпуска, был длительный перелет и нахождение в месте скопления людей (аэропорт). В ночь на 2-е сутки заболевания, в 00:00, появилась розовая сыпь на конечностях. В течение 2 ч сыпь приобрела геморрагический характер. Был отмечен эпизод жидкого стула, что послужило поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи и экстренной госпитализации в инфекционный стационар с предварительным диагнозом «Лихорадка неясного генеза». При поступлении в стационар в 04:20 состояние было расценено как тяжелое, обусловленное септическим шоком: отмечались артериальная гипотензия (АД 85/45 мм рт. ст.) и распространенная геморрагическая сыпь на туловище и конечностях разного размера – от точечных петехий до крупных экхимозов, склонная к слиянию. Сознание оставалось ясным. Установлен предварительный диагноз: «Менингококцемия. Септический шок», в отделении реанимации начата экстренная противошоковая и антибактериальная терапия цефтриаксоном. В течение 1-го дня госпитализации (2-й день болезни) состояние ухудшилось: увеличилось количество и размер элементов сыпи, появились экхимозы в области локтевых суставов, олигурия; через 14 ч от момента госпитализации появилось угнетение сознания и речевой функции, пациент переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В анализах крови наблюдали высокий уровень креатинина, прокальцитонина, С-реактивного белка, повышение лактатдегидрогеназы. НА 2-е сутки госпитализации в крови была обнаружена ДНК Neisseria meningitidis методом полимеразной цепной реакции. При проведении типирования выявленного возбудителя, верифицирован серовар группы А. В связи с нарастающей почечной недостаточностью на 3-й день госпитализации был начат гемодиализ. К 5-м суткам заболевания олигурия сменилась стойкой анурией, появились периферические отеки и пастозность лица. Элементы сыпи начали бледнеть с признаками некроза в центре, особенно в области суставов. Со стороны сердечно-сосудистой системы зафиксирована фибрилляция предсердий, отмечался значительный подъем кардиоспецифичных маркеров, что свидетельствовало о тяжелом поражении миокарда. С 6-го по 9-й день болезни, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, включающую инфузионную терапию, коррекцию ДВС-синдрома, инотропную поддержку, антибактериальную терапию (цефтриаксон был заменен на меропенем), гемодиализ, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Сохранялась высокая лихорадка, анурия, отмечена повторно фибрилляция предсердий с тахисистолией (ЧСС желудочков до 143 уд/мин). Лабораторные показатели отражали критическую полиорганную дисфункцию на фоне сепсиса: креатинин достиг 570 мкмоль/л, уровень прокальцитонина превысил 100 нг/мл. На 10-е сутки заболевания (9-е сутки госпитализации) зафиксирована смерть пациента.
Патологоанатомическое исследование подтвердило заключительный диагноз, полностью совпавший с клиническим. Смерть наступила от рефрактерного септического шока на фоне генерализованной менингококковой инфекции. Морфологически выявлены классические проявления менингококкового сепсиса: синдром Уотерхауса – Фридериксена (массивные геморрагические инфаркты надпочечников), картина ДВС-синдрома с распространенным тромбозом микрососудов, острый тубулярный некроз почек, диффузный гнойный менингит и шоковые изменения в паренхиматозных органах.
Выводы на основании описания клинического случая менингококцемии у взрослого пациента
В заключение, авторы подчеркивают, что представленный клинический случай генерализованной менингококковой инфекции подтвердил необходимость актуализации знаний врачей первичного звена здравоохранения в отношении диагностики менингококковой инфекции. Манифестация неспецифического интоксикационного синдрома в виде вялости и лихорадки была основной причиной трудности диагностики генерализованной менингококковой инфекции для участкового терапевта, что в свою очередь способствовало задержке начала антибактериальной терапии. Появление патогномоничной геморрагической сыпи через 11 ч от дебюта заболевания типично для менингококкового сепсиса, при котором сыпь может появиться и на 2-е сутки заболевания. Важное значение имеет включение менингококковой инфекции в дифференциально-диагностический ряд при осмотре пациентов с гипертермией и выраженной интоксикацией при отсутствии других клинических симптомов.