Ревматические заболевания (РЗ)
РЗ представляют собой обширную группу гетерогенных воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, которые характеризуются системным поражением, охватывающим все структуры соединительной ткани (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), а также вовлекают сосуды, внутренние органы, кожные покровы и слизистые оболочки. РЗ в популяции статистически чаще встречаются у женщин, причем манифестация нередко совпадает с репродуктивным периодом. В каждом конкретном случае планирования беременности у женщины с РЗ необходима комплексная оценка предикторов как неблагоприятного исхода беременности (риски осложнений беременности и материнских осложнений), так и риска перинатальных потерь и неблагоприятных клинических исходов для новорожденных.
Материалы и методы исследования исходов беременности у женщин с ревматическими заболеваниями
В исследование вошли 22 женщины с РЗ: ревматоидный артрит (РА) — 5 пациенток, спондилоартрит — 5, системная красная волчанка (СКВ) — 5, болезнь Шегрена — 2, системные васкулиты — 3, дерматомиозит — 1, склеродермия — 1. Средний возраст женщин — 34 ± 2,1 года. Средняя продолжительность заболевания до беременности — 13,6 ± 4,2 года.
У всех пациенток во время беременности наблюдались проявления симптомов основного заболевания, при этом обострения с тяжелым течением регистрировались у 5 женщин (22,7% случаев). Тяжесть состояния определило развитие антифосфолипидного синдрома у пациенток с СКВ и спондилоартритом, висцеральные поражения у женщин с системной склеродермией и гранулематозом Вегенера. Развитие сопутствующих заболеваний или декомпенсация основного требовали либо увеличения доз базисных препаратов, либо проведения пульс-терапии высокими дозами ГКС (аортоартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ).
Осложнения беременности отмечены у 94%: анемия беременных — 6 (24%); гестационный сахарный диабет (ГСД) — 3 (13,6%); гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — 6 (24%); нарушения сердечного ритма — 1 (4%); тромбофилия — 3 (13,6%); преждевременные роды — 7 (1 двойня, 28%); плацентарная недостаточность — 4 (16%); синдром задержки роста плода — 2 (8%). Беременность наступила самостоятельно в 22 случаях (88%), путем экстракорпорального оплодотворения — в трех (12%). Роды путем операции кесарева сечения (КС) были у 20 женщин (84%), самопроизвольные — у 5 (16%), преждевременные роды — у 7 (28%), в том числе родилась одна двойня; плацентарная недостаточность диагностировалась у 4 (16%); синдром задержки роста плода — в 2 (8%) случаях.
Большинство недоношенных (85,7%) требовали госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в то время как частота госпитализации в ОРИТ среди доношенных была значительно ниже (15,7%; p <0,05).
У двух недоношенных новорожденных наблюдалось развитие неонатальной волчанки, которая проявлялась кожным синдромом, цитопенией и нарушением сердечного ритма. В основном купирование кожных и кардиологических симптомов произошло по достижении детьми 10 месяцев, в этот же период отмечено исчезновение специфических материнских антител из кровотока обоих детей. Осложнений, потребовавших госпитализации в ОРИТ, оказалось также больше в группе недоношенных — 6 (85,7%). Это были врожденные пневмонии, НЭК, РДС, нарушения сердечного ритма (брадикардия, aтриовентрикулярная блокада). У трех (15,7%) доношенных встречались врожденные пороки сердца (ВПС), тромбоцитопении, брадикардии.
Примечательно, что несмотря на высокую долю преждевременных родов, у новорожденных не отмечено значимых поражений центральной нервной системы и при оценке нервно-психического развития этих детей в катамнезе.
Важные аспекты ведения беременности у женщин с ревматическими заболеваниями
Беременные женщины с РЗ требуют комплексного динамического наблюдения на протяжении всего гестационного периода, что позволяет своевременно выявить и скорректировать возможные проблемы, минимизируя риски для матери и плода. Наблюдение должно начинаться на этапе предгравидарной подготовки и продолжаться в течение всей беременности, включая послеродовый период. Важнейшим аспектом ведения беременности у женщин с РЗ является адаптация терапевтической стратегии. Она должна включать согласованную тактику базисной терапии на протяжении всех триместров и в послеродовом периоде. Целью являются контроль над активностью РЗ, минимизация влияния аутоантител на плод и профилактика осложнений беременности (ГСД, преэклампсия, аритмии, анемия). Оптимальный выбор терапии не только способствует благоприятному течению беременности, но и может обеспечить возможность грудного вскармливания.
Рекомендуется междисциплинарное наблюдение пациенток в клинике третьего уровня. В команду должны входить акушеры-гинекологи, ревматологи (или терапевты), нефрологи и педиатры.