Роль патоморфологического исследования
Патоморфологическое исследование (макро- и микроскопическое) — очень важный этап обследования пациента. Специалисты Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии, Московского областного кожно-венерологического диспансера и отдела проблем лабораторной диагностики туберкулеза и патоморфологии Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом представляют клинический случай позднего менинговаскулярного нейросифилиса с выраженной неврологической симптоматикой и прижизненным патоморфологическим подтверждением диагноза, для которого требуется биопсия мозга.
Клинический случай позднего менинговаскулярного нейросифилиса
Пациент мужского пола 1964 г. р. был направлен врачом-дерматовенерологом в Центр венерологии Московской области (МО) «в связи с серорезистентностью». Из анамнеза стало известно, что мужчина наблюдается у кардиолога и эндокринолога по поводу ИБС, гипертонии, сахарного диабета II типа. За 5 лет до настоящего обращения у пациента был выявлен нейросифилис при скрининговом обследовании в неврологическом стационаре, куда поступил с подозрением на инсульт, проведен 1-й курс терапии в/в пенициллином. Год назад больному проводили контрольную люмбальную пункцию, патологии не было выявлено, однако авторы сообщения отмечают, что в ликворе не были определены трепонемные тесты РПГА и РИФц, которые важны для оценки результата. Кроме того, уровень белка превышал норму (0,33 г/л). Во время обследования в Центре венерологии МО пациенту провели ЭхоКГ и серологические тесты, был поставлен диагноз: «поздний кардиоваскулярный сифилис». Проведена люмбальная пункция: сравнение с предыдущими результатами ликворологического исследования, проведенного ранее, показало выраженное нарастание патологии и резкую позитивность тех трепонемных тестов, которые не были выполнены ранее. Авторы подчеркивают, что так недостатки в диагностике приводят к задержке лечения. Было решено провести лечение по поводу нейросифилиса после окончания лечения по схеме кардиоваскулярного сифилиса, но перед 2-м курсом (во время перерыва) у пациента возникло сильное головокружение, развился перекос лица. При проведении МРТ с контрастом были обнаружены одиночное образование в правой средней ножке мозжечка, соответствующее опухоли глиального ряда, признаки хронической ишемии головного мозга, единичные очаговые изменения белого вещества лобно-теменных областей. В Центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко провели трепанобиопсию с микрохирургическим удалением новообразования правой височной доли, при патоморфологическом исследовании убедительных данных о демиелинизирующем процессе не выявлено.
Пациента направили на обследование в Научный центр (НЦ) неврологии с диагнозом «G04.8 — дифференциальный диагноз между демиелинизирующим поражением головного мозга и опухолью ствола». При поступлении больной предъявлял жалобы на скованность и неловкость в конечностях, больше слева, ухудшение слуха, шум в ушах, трудности при проглатывании пищи, эпизоды ухудшения зрения, шаткость при ходьбе, частые головокружения, выраженную асимметрию лица за счет правой стороны. Проведено комплексное обследование. Заключение патоморфолога по предоставленным образцам биопсии головного мозга: некротические изменения белого вещества мозга с макрофагально-глиальной реакцией, опухолевая ткань отсутствует, гистологическая картина нехарактерна для развернутой стадии демиелицизирующего процесса. Проведена консультация специалиста лучевой диагностики по МРТ головного мозга: выявленные очаги в правой ножке мозжечка наиболее вероятно имеют сосудистую природу.
Лечащие врачи-дерматовенерологи запросили консультацию материалов биопсии у третьего патоморфолога в независимом научном центре. При гистологическом исследовании головного мозга установлен слабовыраженный продуктивный васкулит и периваскулит. При гистобактериоскопическом исследовании по Уортингу – Старре выявлены единичные спирохеты. С учетом клинических и лабораторных данных выявленные морфологические изменения головного мозга соответствовали сифилитическому поражению головного мозга. При подтверждении специфической природы заболевания (диагноз: «поздний менинговаскулярный сифилис») пациент получил 2 курса лечения цефтриаксоном в/в.
Выводы на основании описания клинического случая позднего менинговаскулярного нейросифилиса
В заключение авторы подчеркивают, что специфическое лечение позволяет подавить влияние возбудителя, но развившаяся органическая патология регрессирует постепенно и, возможно, не полностью. Об этом свидетельствуют приведенные результаты обследований, осуществленных вскоре после в/в антибиотикотерапии по поводу менинговаскулярного нейросифилиса. На примере анамнеза пациента заметна отрицательная роль неадекватного лечения в прошлом (один курс вместо двух, значительные интервалы во времени между курсами), а также отмеченная выше неполноценность контрольного ликворологического обследования после этого лечения.