Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП)
Острый риносинусит, фарингит и средний отит относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Согласно опубликованным данным, доля заболеваний, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), составляет приблизительно 15-30% случаев острого тонзиллофарингита, а наибольшая заболеваемость отмечается в возрастной группе 5-15 лет. Важное место среди осложнений респираторных инфекций занимает острый средний отит (ОСО), развитие которого наблюдается, по различным оценкам, у 20-70% пациентов с ВДП. Несмотря на вирусную этиологию большинства острых воспалительных заболеваний ВДП, частота назначения антибиотиков при наличии жалоб со стороны лор-органов остается достаточно высокой. Основной объем таких назначений приходится на амбулаторное звено, что определяет его ведущую роль в формировании и распространении антибиотикорезистентности, особенно в случаях необоснованного применения антибиотиков.
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС)
Более 95% случаев острого риносинусита (ОРС) вызывается риновирусами, коронавирусами, вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусами, в то время как бактериальная инфекция зачастую является следствием вирусной инфекции. В качестве критериев, повышающих вероятность бактериальной этиологии, рассматриваются температура тела выше 38 °C, двухволновое течение заболевания, односторонний характер симптомов, выраженная локальная боль и повышение СОЭ или С-реактивного белка, при этом диагностически значимым считается наличие не менее трех из указанных признаков. Основными возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis. Проблема резистентности S. pneumoniae к β-лактамам остается актуальной во многих регионах, что требует оценки профиля антибиотикочувствительности и подчеркивает необходимость учета локальных микробиологических данных при выборе эмпирической терапии. Рекомендуется пересмотр тактики, если симптомы ОБРС не уменьшаются или прогрессируют в течение 72 ч после начала антибактериальной терапии (АБТ) первой линии, и при подтверждении бактериальной природы процесса показана смена антибактериального препарата.
Острый тонзиллофарингит
В соответствии с принципами рациональной фармакотерапии применение системных антибактериальных препаратов при остром тонзиллофарингите оправданно только при высокой вероятности инфекции, вызванной стрептококком группы А, подтвержденной результатами экспресс-теста или бактериологического исследования. При отсутствии показаний к системной антибактериальной терапии возможно применение местных антисептических средств. В современной клинической практике препаратами первой линии при стрептококковом тонзиллофарингите остаются феноксиметилпенициллин и амоксициллин, что обусловлено их высокой клинической эффективностью и отсутствием клинически значимой резистентности Streptococcus pyogenes к пенициллинам. У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики в качестве препаратов резерва традиционно рассматриваются макролиды (кларитромицин и азитромицин).
Острый средний отит
ОСО часто ассоциирован с тремя основными респираторными патогенами: S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. В клинической практике, особенно у взрослых пациентов, микробиологическая верификация этиологии заболевания затруднена, поскольку получение материала из полости среднего уха выполняется относительно редко. В связи с этим решение о смене антибактериальной терапии нередко принимается эмпирически. Вместе с тем современные данные подчеркивают значимость микробиологической диагностики и определения чувствительности возбудителя при отсутствии ответа на стартовое лечение Резистентность S. pneumoniae при остром среднем отите имеет не только терапевтическое, но и профилактическое значение. Систематические обзоры, посвященные эффективности пневмококковых конъюгированных вакцин в отношении антибиотикорезистентного отита, свидетельствуют о снижении частоты эпизодов заболевания и уменьшении доли пневмококковых штаммов с устойчивостью к антибактериальным препаратам на фоне вакцинации. При отсутствии клинического улучшения в течение первых 48-72 ч на фоне адекватно назначенной стартовой β-лактамной терапии необходимо проведение повторной клинической оценки. Кроме того, целесообразно оценить наличие факторов риска инфекции, вызванной резистентными возбудителями, и неэффективности лечения, включая прием антибиотиков в предшествующие месяцы, рецидивирующее течение и иммунодефицитные состояния. При выраженной симптоматике и отсутствии клинической динамики наиболее обоснованным представляется получение материала для микробиологического исследования посредством парацентеза или бактериологического посева отделяемого при наличии перфорации барабанной перепонки
Роль антибиотикорезистентности в структуре инфекций лор-органов
Современные данные указывают на возрастающую роль антибиотикорезистентности в структуре инфекций лор-органов, прежде всего в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. В этих условиях особое значение приобретают рациональное применение антибактериальных препаратов, обоснованная верификация бактериальной этиологии заболевания и использование микробиологических данных при отсутствии клинического эффекта от стартовой терапии. Такой подход направлен на повышение эффективности лечения и ограничение дальнейшего распространения устойчивых штаммов микроорганизмов. Коррекция антибактериального лечения должна основываться на результатах определения чувствительности возбудителя, что позволяет обеспечить более быстрое достижение клинического эффекта.