Эпидемиология бактериальных риносинуситов
Рецидивирующий острый риносинусит (РС) диагностируется при 2-4 эпизодах инфекции в год с интервалом не менее 8 недель между эпизодами при условии полной нормализации слизистой пазух между приступами. С учетом частоты ОРВИ в популяции, вероятности трансформации вирусного РС в бактериальный, необходимости дифференциальной диагностики с состояниями, при которых РС является вторичным (аллергия, дефекты иммунитета, синдром нарушенного мерцания ресничек и многие другие), местных и системных осложнений требуется постоянное внимание врача и его готовность к раннему выявлению РС, уточнению его причин и степени тяжести, персонифицированному выбору терапии. РС чаще встречается в зимнее время, учитывая популяционный фактор, чаще встречается у женщин и, как правило, приобретает более тяжелые симптомы и худшие показатели качества жизни.
Этиология и патофизиология инфекционных риносинуситов
В нормальных физиологических условиях синусы носа стерильны. У здорового человека поток секрета из синусов всегда однонаправленный (к отверстиям), что предотвращает обратное инфицирование пазух. Отек слизистой оболочки приводит к застою секрета по какой-либо причине (например, аллергия, вирусы, химическое, термическое раздражение), что вызывает обструкцию оттока, застой секрета с отрицательным давлением, приводящий к бактериальной инфекции. Задержка слизи при инфицировании приводит к синуситу. Другой механизм предполагает, что, поскольку пазухи соединены с носовой полостью, колонизированные бактерии в носоглотке могут загрязнять изначально стерильные пазухи. Острый вирусный РС – наиболее частый вариант воспаления слизистых придаточных пазух носа. Возбудителями могут быть риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа (до 15% всех случаев РС), возможны коронавирусы, респираторно-синцитиальный, аденовирус и т. д. Трансформация вирусного РС в бактериальный – самый частый вариант микробного поражения синусов. Наиболее распространенные патогены при бактериальном РС – Str. pneumoniae, Haem. influenzae, Moraxella catarrhalis. Реже встречаются Str. pyogenes, Staph. aureus и анаэробные бактерии.
Клиническая картина риносинусита
Клинические признаки синусита: боль в области щеки, иррадиирущая в лобную область или зубы, усиливающаяся при напряжении или наклонах; чувство распирания и тяжести в области пазух, ощущение заложенности/давления в ухе; покраснение носа, щек или век; лицевые боли; болезненность при надавливании на область лобной пазухи непосредственно над внутренним углом глаза; иррадиация боли в теменную область, висок или затылок; постназальные выделения; заложенность носа; гипосмия; постоянный кашель или раздражение глотки; чувство разбитости и слабости (характерно для бактериального РС). Наличие гноя в среднем носовом ходе указывает на поражение верхнечелюстных, лобных или решетчатых пазух; наличие гноя в верхнем носовом ходе указывает на поражение клиновидной или задней решетчатой кости. На рентгенограммах пазух можно увидеть утолщение слизистой оболочки, уровни жидкости и воздуха и затемнение пазух. КТ необходима только в случаях неэффективности лечения или хронического риносинусита, визуализации решетчатых пазух, предоперационной подготовки, подозрения на грибковый РС, опухоль. МРТ необходима для оценки заболеваний мягких тканей в пазухах, для оценки внутричерепного распространения воспаления.
Лечение риносинусита
Лечение РС определяется преморбидным фоном, сопутствующими состояниями, характером воспаления, общей тяжестью состояния пациента. Острый вирусный РС лечится симптоматически. Во многих случаях используются антигистаминные препараты. Местные вазоконстрикторы обеспечивают хороший дренаж, но их следует использовать не более 3-5 дней. Муколитические средства (в т. ч. промывание физиологическим раствором) мало сказываются на течении острого вирусного РС. В случаях подозрения или подтвержденного бактериального РС антибактериальная терапия определяется двумя принципами: 1) сроки начала лечения и 2) выбор системного препарата. первоначальный выбор антибиотикотерапии должен основываться на вероятных возбудителях с учетом клинической картины и вероятности наличия устойчивых штаммов в популяции. При наличии отягощенного преморбидного фона и/или сопутствующих заболеваний, неблагоприятного течения бактериального РС, группы риска (возраст, условия проживания, повторные или недавние курсы антибиотикотерапии, вероятность госпитальной инфекции) следует назначать цефалоспорины III поколения, в частности диспергируемый цефиксим. Цефиксим эффективен при инфекциях, вызванных Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Haem. influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae. Обладает активностью по отношению к Haem. parainfluenzae, Proteus vulgaris, Kl. pneumoniae, Kl. oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacteramalonaticus, Citrobacter diversus. Широкий спектр действия и легкость приема, особенно у детей, делает этот препарат весьма предпочтительным при бактериальных РС.
Важно понимать, что бактериальный РС может осложняться орбитальной, внутричерепной или костной инфекцией, системными процессами. Необходимо всегда учитывать такие варианты инфекции, особенно если состояние пациентов не улучшается при стандартном симптоматическом и/или медикаментозном лечении, что требует активной антибиотикотерапии. С учетом распространенности резистентных форм флоры оправданно назначение современных препаратов широкого спектра действия, например цефалоспорина III поколения цефиксима. Препарат широко используется в амбулаторных и клинических условиях, доказав свою эффективность и хорошую переносимость.