Особенности лабораторной диагностики ботулизма
Лабораторное подтверждение ботулизма базируется исключительно и только на реакции нейтрализации токсина на (белых) мышах (РНМ). Кроме проблем с самими мышами (подверженность другим болезням, необходимость вивария со всеми вытекающими отсюда проблемами и пр.), реакция требует для своего завершения 72 часа. Даже при очень большой концентрации токсина в образце предварительный, ориентировочный ответ все равно может быть получен не ранее суток от момента постановки реакции. Для экспресс-диагностики не может быть использована ПЦР, так как генетического материала C. botulinum ни в крови, ни в моче пациента не содержится. Серологическая же диагностика ботулизма вообще невозможна, так как антитела к ботулиническому нейротоксину (БнТ) в процессе болезни не вырабатываются, ибо иммуногенная доза токсина много выше смертельной его дозировки для человека. Таким образом, лабораторное подтверждение диагноза ботулизма у постели пациента невозможно по умолчанию и по определению. При этом БнТ доступен для нейтрализации соответствующими антителами противоботулинической сыворотки (ПБС) только на этапе короткого периода его нахождения в крови пациентов — токсемия при ботулизме регистрируется, как правило, лишь в первые-вторые сутки от начала заболевания. Поэтому от врачей требуется, может быть, даже и не диагностировать ботулизм, а хотя бы его заподозрить и, соответственно, назначить введение противоботулинической сыворотки. Специалисты инфекционной клинической больницы № 1 (ИКБ № 1) г. Москвы проанализировали динамику основного процесса у 134 пациентов, поступивших в стационар в первые 2-4 дня заболевания и выявили ряд диагностических ошибок, допущенных на различных этапах оказания медицинской помощи.
Описание клинического случая ботулизма у пациентки
Со слов пациентки и сопровождающей ее мамы, начало головокружения отметила с утра 12.06.24, продолжалось весь день и сопровождалось головной болью (без тошноты и рвоты). 13.06.24 утром отметила усиление головокружения по сравнению с предыдущим днем, неустойчивую походку. Была вызвана СМП, и пациентка доставлена в приемное отделение многопрофильной ГКБ, где установлен предварительный диагноз «пресинкопальное состояние» от 13.06.2024 года. По данным компьютерной томографии, «данных о внутричерепной гематоме, ишемических изменениях и костно-травматических изменениях в настоящем исследовании не получено». В 04:00, 14.06.2024 года, отмечалась многократная рвота, двукратный жидкий стул. Внутримышечно был введен церукал, без видимого эффекта. После того как удалось купировать рвоту, пациентка отметила нарушение глотания. Наутро указанная симптоматика усилилась, отмечено нарушение глотания жидкости, скопление слюны в ротоглотке, нарушение дыхания, в связи с чем для продолжения лечения была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). 14.06.2024 года, в 11:38, был проведен консилиум, в котором участвовали заведующие отделениями реанимации и интенсивной терапии, неврологии, терапии: с учетом данных анамнеза, неврологического осмотра (наличие общемозговых симптомов и очаговых в виде поражения бульбарных и глазодвигательных мышц), отсутствия изменений по данным нейровизуализации, динамики клинической картины органическое поражение головного мозга маловероятно. В 15:59, 14.06.2024 года, пациентке проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, которое не выявило очаговых, объемных изменений в веществе головного мозга. Пациентка была проконсультирована врачом-инфекционистом, рекомендован перевод в инфекционный стационар с диагнозом «ботулизм». В 22:28, 14.06.2024 года, пациентку доставили в ИКБ № 1 ДЗМ. Так как при поступлении пациентка говорить не могла из-за неврологических нарушений, анамнез собрали со слов сопровождающей ее мамы: жалобы на нарушение глотания, затруднение при дыхании, двоение в глазах, головную боль, слабость. В ходе опроса и осмотра в дополнение к анамнезу было установлено, что 11.06.24 пациентка ела «Салат с тунцом, фасолью и яблоком». Учитывая тяжесть состояния, пациентку госпитализировали в ОРИТ. Развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН) потребовало немедленного начала ИВЛ. В ходе лечения больная получала все предусмотренные действующими медицинскими документами виды терапии, включая 1 дозу ПБС (типов А, В и Е) внутривенно. Пациентку выписали из стационара на 30 день госпитализации с диагнозом: «ботулизм пищевой (клинико-эпидемиологически) тяжелой степени тяжести».
Таким образом, в приведенном примере гиподиагностики ботулизма (на фоне отчетливого нарастания выраженности паралитического синдрома) у пациентки развилась декомпенсация ОДН, потребовавшая в последующем длительной ИВЛ. Есть основания полагать, что, будь ботулизм сразу диагностирован, своевременное введение ПБС могло бы остановить дальнейшее прогрессирование симптоматики и, возможно, предотвратить развитие ОДН.
Авторы публикации сделали вывод, что ситуация с клинической диагностикой ботулизма остается неудовлетворительной и тенденции к улучшению в последнее время не имеет. На это следует обратить внимание при преподавании курса инфекционных болезней в учреждениях как высшего, так и дополнительного профессионального образования, особенно при аттестации и аккредитации специалистов СМП и врачей амбулаторного звена медицинской помощи.