Проблемы в лечении туберкулезной инфекции
Согласно Глобальному отчету ВОЗ за 2024 год, эффективность лечения пациентов с сохраненной лекарственной чувствительностью в Российской Федерации в 2022 году составила 67 %, в то время как доля пациентов с ранее зарегистрированным случаем туберкулеза (без рецидива), начавших лечение в 2022 году, составила 49 %. Это свидетельствует о необходимости поиска новых решений, направленных на повышение эффективности терапии. Одним из таких решений может стать сокращение продолжительности лечения. Длительное время признанным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) стандартом лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза являлся шестимесячный режим химиотерапии, состоящий из двух месяцев интенсивной фазы с включением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, с последующей фазой продолжения в течение четырех месяцев с включением изониазида, рифампицина и этамбутола в регионах с высоким уровнем устойчивости или изониазида и рифампицина в остальных случаях.
Специалисты Центра фтизиопульмонологии (Москва) провели сравнительный анализ по публикациям эффективности и безопасности лечения туберкулеза органов дыхания с подтвержденной лекарственной чувствительностью M. tuberculosis при коротких схемах и шестимесячном режиме терапии.
Материалы и методы исследования эффективности и безопасности лечения туберкулеза органов дыхания короткими схемами химиотерапии
С 1 января 2010 года по 21 января 2025 года в базах данных был проведен систематический поиск рандомизированных и квазирандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) по ключевым словам «туберкулез легких», «чувствительность к лекарственным средствам» и «короткие схемы лечения». Восемь исследований соответствовали критериям отбора и были включены в последующий систематический обзор и метаанализ. Первичные результаты были сосредоточены на риске рецидива туберкулеза и неэффективности лечения, а также на развитии серьезных нежелательных явлений при использовании коротких режимов химиотерапии. Вторичные результаты включали конверсию мокроты к 8-й неделе лечения, появление приобретенной лекарственной устойчивости и летальный исход во время курса лечения короткими схемами.
Результаты исследования эффективности и безопасности лечения туберкулеза органов дыхания короткими схемами химиотерапии
В отобранных 8 РКИ было рандомизировано 8 854 участников. Все 8 РКИ включали участников с полостями деструкции легких, что составило в среднем от 60 до 80 %. Во всех включенных исследованиях диагноз туберкулез был установлен на основании выявления МБТ методами микроскопии мазка мокроты, посева на плотные питательные среды и проведением экспресс-теста на лекарственную чувствительность к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам.
Все 8 РКИ сравнивали короткие режимы химиотерапии (длительностью от двух до четырех месяцев) для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких с использованием рифапентина, моксифлоксацина, гатифлоксацина, претоманида, линезолида, бедаквилина, клофазимина, протионамида и высоких доз рифампицина.
Метаанализ показал, что при использовании коротких режимов лечения риск развития рецидива был в три раза выше, чем при лечении шестимесячным режимом химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза (RR 2,97, 95 % ДИ (2,29–3,85)). Короткие схемы терапии незначительно повышали риск неэффективности лечения (RR 1,47, 95 % ДИ (1,27–1,71)) и не оказывали значительного влияния на летальный исход во время лечения (RR 0,57, 95 % ДИ (0,33–0,99)), частоту серьезных нежелательных явлений (RR 0,90, 95% ДИ (0,81–1,01)) или конверсию мокроты к 8-й неделе лечения (RR 1,12, 95% ДИ (1,08–1,16)).
Выводы на основании результатов исследования эффективности и безопасности лечения туберкулеза органов дыхания короткими схемами химиотерапии
Авторы обращают внимание, что данный систематический обзор свидетельствует об умеренной степени уверенности в выводах относительно того, что короткие схемы химиотерапии уступают стандартному шестимесячному режиму лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза в отношении снижения риска развития рецидивов. В то же время использование коротких схем терапии лишь незначительно увеличивает риск неэффективности лечения и практически не влияет на частоту возникновения серьезных нежелательных явлений или летальных исходов. При этом добавление фторхинолонов в схему лечения может способствовать более быстрой конверсии мокроты. Результаты, полученные при метаанализе, применимы к взрослым пациентам с ограниченным лекарственно-чувствительным туберкулезом легких, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии.