Трудности диагностики, лечения и оценки прогноза при инфекционном эндокардите
Известно, что на сегодняшний день отсутствуют одобренные для применения шкалы и калькуляторы риска осложнений и летального исхода, помогающие практикующему врачу принимать решения, особенно у пациентов с изолированным правосторонним ИЭ. Для правостороннего ИЭ сроки выполнения успешного хирургического лечения остаются неопределенными. Ранее разработанные калькуляторы риска (итальянский калькулятор Rizzi и французский Hubert) плохо валидированы на широкой популяции пациентов с ИЭ. На данный момент есть большая потребность во внедрении молекулярно-биологических методов для улучшения качества этиологической диагностики и в углубленном изучении возможных биомаркеров от простых (нейтрофильно/лимфоцитарный (НЛИ), тромбоцитарно/лимфоцитарный (ТЛИ) и системный иммуно-воспалительный индексы (СИВИ)) до более сложных (нейтрофильные внеклеточные ловушки, цитокиновый профиль). Специалисты Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы и национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва) представляют клиническое наблюдение пациента с поражением трикуспидального клапана (ТК).
Описание клинического наблюдения пациента с острым инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана
Мужчина 36 лет, без вредных привычек и анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний заболел остро: повысилась Т тела до 40 °С, появились сухой кашель и боль в грудной клетке; амбулаторно терапия цефиксимом 400 мг/сут (6 дней) была без эффекта. Пациента госпитализировали в стационар, где диагностировали ИЭ ТК, осложненный двусторонней полисегментарной пневмонией с деструкцией. На фоне комбинированной антибактериальной терапии сохранялась лихорадка до 39,0 оС, крупные размеры вегетаций и рецидивирующие эмболии в систему легочной артерии, в связи с чем пациента перевели в кардиохирургический стационар. При поступлении обращали на себя внимание жесткое дыхание, множественные звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в обоих легких над всей поверхностью легких, систолический шум у основания мечевидного отростка, гепатоспленомегалия. В общем анализе крови наблюдали лейкоцитоз, нейтрофилез, НЛИ 34,2, ТЛИ 266,1, СИВИ 5361,9. По биохимическому анализу крови диагностировано острое повреждение почек III стадии с увеличением креатинина более чем в 3 раза. Пациенту провели компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК): двусторонняя полисегментарная пневмония, очаги деструкции и выпот в плевральных полостях; трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ): фракция выброса левого желудочка (ФВ) 65 %, вегетации на септальной створке ТК до 2,8 см с трикуспидальной регургитацией III ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 33 мм рт. ст; чреспищеводную ЭхоКГ: ФВ 57 %, левые отделы не расширены, правые отделы расширены, на створках ТК вегетации до 2,0 см, трикуспидальная регургитация IV степени, СДЛА 45 мм рт. ст. На 2-е сутки от момента госпитализации в кардиохирургический стационар пациенту выполнена операция протезирования ТК биологическим протезом. Неотложные сроки вмешательства определены на основании повышения таких новых маркеров, как НИЛИ ≥20,0, СИВИ ≥2314,0 и нейтрофильных внеклеточных ловушек ≥14,2, свидетельствующих о крайне высоком риске летального исхода. Фундаментальное патогистологическое исследование тканевого материала выявило малое содержание неповрежденных провоспалительных макрофагов СD86+, вероятно, связанное с их избыточным разрушением и бесконтрольным выходом обильного количества провоспалительных цитокинов, приведших к быстрому и тяжелому поражению трикуспидального клапана.
При ПЦР-исследовании крови и тканей ТК обнаружена ДНК S. aureus MRSA 5,4×106 копий/мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако потребовалась смена антибактериальной терапии в связи с развитием острого повреждения почек (ОПП) и аллергической реакции: ванкомицин 2,0 г/сут (19 дней, ОПП 3-й стадии) → тейкопланин 400 мг/сут (4 дня, крапивница) → линезолид 1200 мг/сут (14 дней). Пациент выписан из стационара на 35-е сутки в удовлетворительном состоянии. При амбулаторном визите через 3 и 6 месяцев — состояние пациента стабильное.
Выводы на основании описания клинического наблюдения пациента с острым инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана
В заключение авторы подчеркивают, что современное ведение пациентов с ИЭ должно быть комплексным, с применением актуальных методов этиологической и визуализирующей диагностики, и направленным на раннее выявление пациентов неблагоприятного риска для своевременного дифференцированного подхода к консервативной или кардиохирургической тактике лечения.