Ангионевротический отек (АО)
Ангиоотеком называют отек с захватом всей дермы и подкожной жировой клетчатки и/или слизистой оболочки и подслизистого слоя, вызванный временным увеличением проницаемости сосудов. Наследственный ангиоотек (НАО) — это редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание. НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционных проявлений. Основными проявлениями НАО являются асимметричные, локализованные, остро возникающие, транзиторные, склонные к рецидивированию отеки кожи и слизистых/подслизистых оболочек, которые сохраняются от нескольких часов до нескольких дней. Отеки при НАО обусловлены брадикинином, в связи с чем характерными особенностями таких отеков являются отсутствие зуда, гиперемии кожи, а также, соответственно, эффекта от терапии системными кортикостероидами (сГКС) и антигистаминными препаратами, что кардинально отличает их от отеков, обусловленных высвобождением медиаторов тучными клетками. Факторами, провоцирующими приступы отеков при НАО, являются стресс, переутомление, различные травмы, инфекции, прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), экзогенных эстрогенов, лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм брадикинина, хирургические вмешательства, стоматологические или эндоскопические процедуры. Могут наблюдаться незудящиеся высыпания розово-красного цвета, они могут быть самостоятельным проявлением заболевания или являться предвестниками развития АО, которые иногда интерпретируются как крапивница. Этиология НАО связана с одной из 450 мутаций в гене SERPING1, кодирующих синтез ингибитора эстеразы С1 компонента комплемента. В клинической практике преимущественно встречается НАО 1-го типа — в 85% всех случаев НАО (обусловленный дефицитом ингибитора C1-эстеразы (C1-ИНГ), вследствие чего происходит увеличение образования брадикинина). В терапии используются препараты антагонистов брадикининовых B2-рецепторов (икатибант), ингибитор С1-эстеразы человека, свежезамороженная плазма, транексамовая кислота, синтетические андрогены, прогестагены и моноклональные антитела (ланаделумаб), ингибирующие калликреин плазмы. Пациенты с НАО 1-го и 2-го типов обеспечиваются препаратами для купирования АО на дому и обучаются технике самостоятельного введения препарата даже на доклинической стадии заболевания.
Краткое описание семейного случая наследственного ангионевротического отека
Специалисты Красноярского медицинского университета имени В. Ф. Войно-Ясенецкого представляют пациентку 39 лет, с 10 лет страдающую АО. Отеки проходили самостоятельно в течение несколько дней. В подростковом возрасте отеки возникали несколько раз в год. Беременности в 19, 23 и 28 лет протекали без особенностей. Однако с 29 лет частота АО увеличилась, пациентка стала четко отмечать провоцирующие факторы, которыми являлись различные механические воздействия, травмы, длительная физическая нагрузка, стресс, стали беспокоить повторяющиеся боли в животе, сопровождающиеся диареей. В 37 лет развился АО с локализацией в области гортани, языка, сопровождавшийся затрудненным дыханием, купировавшийся самостоятельно через несколько дней. В 38 лет во время четвертой беременности однократно отмечался отек половых губ. За последний год частота АО увеличилась до четырех раз в месяц, включая отеки с локализацией в области лица и гортани, а также абдоминальные атаки. Было проведено исследование количества и функциональной активности С1-ИНГ компонента комплемента. Результаты лабораторных исследований в совокупности с типичной клинической картиной, отсутствием эффекта от сГКС и антигистаминных препаратов позволили поставить диагноз «Первичный иммунодефицит: дефект в системе комплемента. Наследственный ангионевротический отек II типа».
У сына пациентки АО рецидивируют с 7 лет, в течение последних 3 лет частота рецидивов увеличилась до 2 раз в месяц. Дочь пациентки АО в области лица и рук беспокоят с 9-летнего возраста с частотой 1–2 раза в месяц, отеки не выраженные, провокационным фактором являются различные механические воздействия. Кроме того, с периодичностью 1–3 раза за полгода ее беспокоят эпизоды невыраженной боли в животе, диареи без видимой причины. У детей, также, как и у самой пациентки, выявлено нормальное количество С1-ИНГ и значительное снижение его функции; генетическое обследование выявило наличие мутации в гене SERPING1 в гетерозиготном состоянии. Пациентке был назначен ланаделумаб в качестве меры долгосрочной профилактики АО. При возникновении жизнеугрожающих отеков в области головы, шеи и выраженного абдоминального синдрома пациентке рекомендовано использовать икатибант. Сыну рпациентки также была показана долгосрочная профилактика (препаратом выбора у детей до 12 лет является ингибитор С1-эстеразы), дочери — только краткосрочная профилактика и наличие препаратов для купирования приступов НАО: икатибант и ингибитор С1-эстеразы.
Выводы на основании описания семейного случая наследственного ангионевротического отека
Приступы НАО могут быть опасными для жизни и иметь клинически значимые осложнения. В целом НАО является тяжелым бременем для пациентов и значительно снижает качество их жизни. Знание врача любой специальности о таком заболевании позволит вовремя устанавливать диагноз, предотвратить необоснованные лечебные манипуляции, фатальные исходы и повысит качество жизни пациентов.