Острый коронарный синдром (ОКС)
ОКС является неотложным состоянием, обусловленным острой ишемией миокарда. Однако повреждение миокарда с типичными клиническими проявлениями ОКС, особенно в молодом возрасте, может быть результатом некоронарогенных причин. Под маской ОКС могут скрываться различные нозологии, существенно затрудняющие диагностический поиск и требующие тщательной дифференциальной диагностики. Клиническая картина миокардита крайне вариабельная и может варьировать от бессимптомного течения до тяжелых проявлений, включая боль в груди, одышку, аритмии или кардиогенный шок. На данный момент трудности диагностики данного заболевания сопряжены с отсутствием четких диагностических критериев, невозможностью проводить в рутинной практике «золотой стандарт» диагностики, эндомиокардальную биопсию и многообразие этиологических факторов.
Описание клинического случая острой кардиалгии у молодого пациента на фоне инфекции
Специалисты Республиканской клинической больницы Казани (Татарстан) представляют пациента 20 лет, поступившего в стационар с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, не иррадиирующие, возникшие в покое; одышку при обычной физической нагрузке; выраженную общую слабость, фебрильную лихорадку до 39 °С; а также боль при глотании. Из анамнеза стало известно, что симптомы недомогания, чувство «першения» в горле появились 10 дней назад. Ухудшение состояния наступило 2 дня назад: появилась лихорадка до 39 °С и выраженная общая слабость, затем появились загрудинные боли сжимающего характера, возникающие в покое. В течение двух часов отмечал нарастание интенсивности загрудинных болей, общей слабости, в связи с чем пациент обратился в клинику. При поступлении температура тела 37,3 °С, тоны сердца приглушены, на электрокардиографии (ЭКГ) отмечен подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF; подъем сегмента ST и высокий Т в V3 и V6; депрессия сегмента ST в V1, V2 на 1 мм; отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2, нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса. Лабораторно обнаружено значительное повышение кардиоспецифических биомаркеров: высокочувствительный тропонин Т 1,46 нг/мл, креатинфосфокиназа (КФК) 2624,4 Ед/л. В коагулограмме: Д-димер 0,24 мг/л, фибриноген 5,39 г/л. Также регистрировалось повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 432 Ед/л, С-реактивного белка (СРБ) до 132,2 мг/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 190,9 Ед/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 134,2 Ед/л, калия – 4,97 ммоль/л. По данным коронарографии не выявили стенозирующего атеросклеротического поражения, результаты эхографии соответствовали норме.
В рамках расширенной дифференциальной диагностики было проведено углубленное вирусологическое и иммунологическое обследование: обнаружены антитела класса IgM и IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), что свидетельствовало об острой или недавней инфекции; уровень антистрептолизина-О (АСЛО) 250 МЕ/мл. Для исключения системных иммуновоспалительных ревматических заболеваний были определены специфические аутоантитела – все результаты отрицательные. Учитывая положительный тест АСЛО, инфекционистом назначена антибиотикотерапия и местное лечение в виде полосканий растворами антисептиков. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика. Учитывая анамнез и течение заболевания был предположен псевдокоронарный вариант дебюта острого миокардита. С целью дальнейшей верификации диагноза была выполнена магнитно-резонансная томография сердца (МРТ сердца): обнаружены диффузные зоны отека миокарда левого желудочка; заключение исследования: МРТ-картина острого миокардита. Проведенное стационарное лечение пациента включало: внутривенное капельное введение амоксициллина с клавуланой кислотой 1000 + 200 мг трижды в день; левофлоксацина, однократно в день, внутрь; метопролола 25 мг дважды в день, а также подкожное введение эноксапарина 0.6 мл дважды в день. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии после прохождения полного курса стационарного лечения. Пациенту был выставлен окончательный клинический диагноз: «Псевдокоронарный вариант острого миокардита инфекционного генеза. Нарушение ритма сердца: нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса. Лакунарная ангина».
Выводы на основании описания клинического случая острой кардиалгии у молодого пациента на фоне инфекции
Представленный клинический случай демонстрирует значимые диагностические сложности, возникающие при обследовании молодых пациентов с клинической картиной имитирующей ОКС. Несмотря на яркие признаки ОКС, включающие элевацию сегмента ST на ЭКГ и повышение биомаркеров поражения миокарда (тропонин Т), молодой возраст пациента и особенности анамнеза ставили под сомнение ишемическую природу загрудинных болей. Для установления истинной причины потребовалась тщательная дифференциальная диагностика.
В заключение, авторы подчеркивают, что данный клинический случай является ярким напоминанием о том, что при несоответствии выраженной клинической картины, напоминающей ОКС, и отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий (особенно у молодых пациентов без типичных факторов риска), необходимо сохранять высокую настороженность в отношении неишемических причин поражения миокарда.