Микробиом влагалища
Микробиом влагалища состоит преимущественно из различных видов Lactobacillus (90–95 % от общего количества бактерий), наиболее распространенными из которых являются L. crispatus, L. iners, L. jensenii и L. gasseri. Они продуцируют различные метаболиты, такие как молочная кислота, бактериоцины и перекись водорода (H2O2), что обусловливает pH влагалища ≤4,5 (диапазон 3,8–4,4) и создает неблагоприятную среду для роста факультативно-патогенных микроорганизмов. Бактериальный вагиноз (БВ) характеризуется снижением содержания в микробиоте влагалища видов Lactobacillus (преимущественно L. crispatus) и повышением уровня факультативных (Gardnerella vaginalis) и строгих анаэробных бактерий (т. е. Prevotella spp., Atopobium vaginae, Sneathia spp. и т. д.), которые образуют биопленку на эпителии влагалища. В настоящее время точная этиология БВ неизвестна, хотя опубликовано несколько предположений, сосредоточенных вокруг ключевых бактерий, ассоциированных с БВ (БАБВ), включая G. vaginalis, P. bivia, A. vaginae и Megasphaera spp. Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о том, что БВ относится к инфекциям, передающимся половым путем.
Рекомендуемое лечение бактериального вагиноза и его эффективности
Лечение БВ включает антибиотики, а именно метронидазол и клиндамицин, которые можно назначать перорально или интравагинально. Через 4 недели после проведенного лечения положительный эффект наблюдается у 80–90% пациенток. Еще одним вариантом лечения является местное применение деквалиния хлорида. Однако высокая частота рецидивов, достигающая 69 % через 12 месяцев после лечения, является чрезвычайно актуальной проблемой в практике акушера-гинеколога. Согласно опубликованным данным, 68 % из выбранных штаммов G. vaginalis устойчивы к метронидазолу, а 76 % — чувствительны к клиндамицину; выявлено, что секнидазол обладает большей активностью in vitro против ряда БАБВ по сравнению с другими 5-нитроимидазолами, не влияя при этом на уровень лактобактерий. Примечательно, что большинство изолятов до лечения были чувствительны к метронидазолу, однако с каждым последующим эпизодом количество восприимчивых изолятов снижалось.
Ген, ответственный за устойчивость к клиндамицину
Проведено исследование с участием 326 женщин с БВ и без БВ методом секвенирования следующего поколения (next-generation sequencing, NGS) и обнаружили более чем в 4 раза более высокую частоту генов, ответственных за антимикробную устойчивость в отношении макролидов (58,2 % против 12,3 % соответственно), линкозамидов (58,9 % против 12,3 %) и тетрациклинов (35,6 % против 8,0 %) (p <0,001). В этом исследовании ген, ответственный за устойчивость к клиндамицину, был наиболее распространенным и присутствовал в образцах обеих групп, хотя его распространенность в образцах, взятых у женщин с БВ, была намного выше (61,8 %).
Рефрактерный и рецидивирующий бактериальный вагиноз
Рефрактерный БВ встречается значительно реже, чем рецидивирующий, и в большинстве случаев указывает на устойчивость к антибиотикам, а не на рецидивирующее течение. Часто рефрактерное течение более характерно при несоблюдении режима лечения или использовании однократной терапии препаратами 5-нитроимидазола. Обычно следует рекомендовать изменить либо способ терапии (пероральный на интравагинальный), либо класс терапевтического препарата (т. е. перейти с 5-нитроимидазола на клиндамицин или наоборот). Некоторые исследования показали эффективность применения более высоких доз метронидазола интравагинально при резистентности к метронидазолу в пероральной форме, однако не было продемонстрировано, что увеличение продолжительности антимикробной терапии с 7 до 14 дней приводит к более высоким показателям излечения.
Профилактика рецидивирующего бактериального вагиноза
Применение пробиотика лактина V (L. crispatus CTV-05) показало себя многообещающим относительно профилактики рецидивирующего БВ. Возможно также применять препараты лактобактерий и эстриола, которые стимулируют пролиферацию и созревание эпителия влагалища, а следовательно, влияют на выработку гликогена, являющегося источником питания для лактобактерий. Показана высокая селективность и эффективность фагов в снижении G. vaginalis, что делает фаги перспективной терапией для лечения БВ, особенно у пациенток с частыми рецидивами. Новым направлением в гинекологии стала трансплантация микробиоты влагалища (ТМВ), что также может рассматриваться при других состояниях, связанных с нарушением ее состава. Весьма перспективным и эффективным методом терапии является использование комбинаций с молочной кислотой, при применении которой происходит снижение рН влагалища, что способствует реколонизации лактобактериями и подавляет рост патогенных микроорганизмов.
Важно подчеркнуть, что из-за чрезвычайно разнообразных дизайнов исследований и, следовательно, различных результатов трудно сделать однозначный вывод относительно того, являются ли вышеупомянутые альтернативы истинными конкурентами лечения БВ антибиотиками и обеспечивают ли они более долгосрочные результаты. Необходимо проведение более длительного и расширенного исследования, результаты которого должны помочь в выработке тактики ведения больных БВ, устойчивом восстановлении микробиоценоза влагалища и решении проблемы рецидивирующего БВ.