Helicobacter pylori – канцероген I класса
В 2005 г. Барри Маршаллу и Джону Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине «за открытие бактерии H. pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». Общая распространенность инфекции среди взрослого населения Москвы за 18 лет (2006-2024 гг.) составила 66,5%. В исследованиях с 2025 по 2023 г., проведенных в Санкт-Петербурге, H. pylori выявлена у 32,7% пациентов. Глобальная распространенность инфекции H. pylori у детей и подростков она сейчас составляет около 35%. H. pylori является этиологическим фактором хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, причиной атрофии слизистой желудка, кишечной метаплазии, а также развития аденокарциномы и MALT-лимфомы желудка. H. pylori признана Всемирной организацией здравоохранения канцерогеном I класса1. Начиная с 1994 г. накапливаются данные об ассоциации H. pylori с железодефицитной анемией, дефицитом витамина B12/мегалобластной анемией, иммунной тромбоцитопенией, а также с рядом других вариантов экстрагастральной патологии. Успех H. pylori как инфекционного агента обусловлен его многоуровневой системой адаптации к кислой среде желудка, арсеналом факторов вирулентности и стратегий «ускользания» от иммунного надзора. При воздействии неблагоприятных факторов H. pylori трансформируется в кокковую форму, которая выживает в почве и воде до 5 мес. Таким образом, принцип Pour vivre heureux, vivons caches («Чтобы жить счастливо, будем жить скрытно») удачно реализован в механизмах защиты и выживания H. pylori, что превращает разработку каждого нового способа эрадикации в многозадачную проблему c наличием у возбудителя Backdoor («черного хода») в большинстве случаев.
Эрадикационная терапия H. pylori первой линии
Все современные эрадикационные схемы строятся на комбинациях следующих групп препаратов: ингибиторы протонной помпы (ИПП); антибиотики и синтетические антимикробные препараты; висмута трикалия дицитрат, обладающий прямым бактерицидым эффектом при синергичном взаимодействии с другими антибактериальными препаратами. Стандартная тройная терапия, подразумевающая одновременное применение в течение 14 дней ИПП (в стандартной дозе 2 р/сут), кларитромицина (500 мг 2 р/сут) и амоксициллина (1000 мг 2 р/сут) рекомендована для регионов, где резистентность H. pylori к кларитромицину <15%; если ≥15%, ее усиливают назначением висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день. Амоксициллин обладает наименьшим уровнем первичной резистентности у H. pylori, но развитие ее вероятно. В 2025 г. опубликованы данные метаанализа, согласно которым в Москве и Санкт-Петербурге она составила около 3,8%. В России отмечается нарастающий уровень первичной резистентности H. pylori к кларитромицину: актуальные данные 2020-2024 гг. свидетельствуют о значимом росте до 21,0%, что требует пересмотра тактики эрадикационной терапии. В Российской Федерации для эрадикации H. pylori было рекомендовано использовать джозамицин в качестве альтернативы кларитромицину. Но джозамицин не имеет значительной доказательной базы из-за ограниченного использования большинстве стран мира. Метронидазол характеризуется самым высоким уровнем первичной резистентности H. pylori среди всех антибиотиков и редко назначается в стандартной схеме тройной терапии. Висмута трикалия дицитрат – классический компонент эрадикационных схем при инфекции H. pylori. Антибактериальный эффект висмута в отношении H. pylori является многокомпонентным – этим обусловлена уникальная сложность формирования резистентности к нему, он существенно усиливает активность других антибактериальных средств, в т. ч., в отношении резистентных штаммов H. pylori Уровень эрадикации при применении квадротерапии с висмутом составляет 85-95%. Клинические рекомендации ACG (The American College of Gastroenterology)2024 г. называет данную схему предпочтительной для первой линии лечения в большинстве клинических ситуаций.
Эрадикационная терапия H. pylori второй линии
Для преодоления резистентности к антибактериальным препаратам первой линии созданы рекомендации по выбору схем эрадикации второй линии («терапия спасения»). Тройная терапия на основе левофлоксацина проводится после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом, основана на одновременном применении ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, левофлоксацина по 500 мг 2 р/сут и амоксициллина по 1000 мг 2 р/сут в течение 14 дней. Нарастающая резистентность к фторхинолонам (в ряде регионов >20%) ограничивает применение схемы, Маастрихт VI рекомендует ее назначение только при задокументированной чувствительности. Квадротерапия с левофлоксацином и висмутом заключается в одновременном применении в течение 14 дней ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, левофлоксацина по 500 мг 2 р/сут, амоксициллина по 1000 мг 2 р/сут и висмута трикалия дицитрата по 240 мг 2 р/сут, рекомендуется при высоком риске резистентности к фторхинолонам.
Рифабутинсодержащая тройная терапия предполагает 10-14-дневное назначение ИПП, рифабутина и амоксициллина. Рифабутин – резервный антибиотик из группы рифамицинов с низким риском развития резистентности H. pylori (<1%). В отечественных рекомендациях прямых указаний на возможность применения рифабутина нет
Индивидуализированная терапия основана на стратегии tailored therapy (терапии, управляемой результатами культурального исследования или молекулярной диагностики), что подразумевает определение чувствительности H. pylori к антибиотикам и выбор схемы на основании антибиотикограммы.
Таким образом, при надлежащей оценке резистентности H. pylori тройная фармакотерапия с висмутом или без него является сравнительно эффективной и безопасной схемой эрадикации для регионов Российской Федерации. Учет особенностей метаболизма кларитромицина, НЛР-препаратов позволяет сделать рациональный выбор терапии первой линии, учитывающей физиологические и клинические особенности пациентов с инфекцией H. pylori.